49세 남자가 2개월 전부터 피로가 심하다며 병원에 왔다. 1년 전 신장암을 진단받고 면역항암제인 니볼루맵(Nivolumab)으로 항암치료를 받는 중이다. 2개월 전부터 피로가 심하고 소화가 잘 되지 않아 식사량이 줄고 변비도 생겼다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은? 검사결과소견: 백혈구 6,630/mm3, 혈색소 15.4 g/dL, 혈소판 185,000/mm3 혈액요소질소 18 mg/dL, 크레아티닌 1.3 mg/dL 공복 혈당 100 mg/dL 아스파트산아미노기전달효소 45 U/L, 알라닌아미노기전달효소 33 U/L 갑상샘자극호르몬 122.0 mIU/L (참고치, 0.34~4.25) 유리 T4 0.7 ng/dL (참고치, 0.8~1.7) 급속 부신피질자극호르몬 자극검사: 기저 코티솔 11.5 μg/dL 30분 코티솔 20.8 μg/dL 60분 코티솔 23.5 μg/dL

임종평25-2 3교시, 5번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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49세 남자가 2개월 전부터 피로가 심하다며 병원에 왔다. 1년 전 신장암을 진단받고 면역항암제인 니볼루맵(Nivolumab)으로 항암치료를 받는 중이다. 2개월 전부터 피로가 심하고 소화가 잘 되지 않아 식사량이 줄고 변비도 생겼다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

검사결과소견:

백혈구 6,630/mm³, 혈색소 15.4 g/dL, 혈소판 185,000/mm³

혈액요소질소 18 mg/dL, 크레아티닌 1.3 mg/dL

공복 혈당 100 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 45 U/L, 알라닌아미노기전달효소 33 U/L

갑상샘자극호르몬 122.0 mIU/L (참고치, 0.34~4.25)

유리 T4 0.7 ng/dL (참고치, 0.8~1.7)

급속 부신피질자극호르몬 자극검사:

기저 코티솔 11.5 μg/dL

30분 코티솔 20.8 μg/dL

60분 코티솔 23.5 μg/dL

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CC	M/49, 피로(2m)
Hx	Renal cell cancer on nivolumab
S/Sx	피로/소화불량/식욕부진/변비(2m) V/S 120/80 70 18 36.5
Lab	TSH↑, fT₄↓
Img
Etc

Imp: 갑상샘기능저하증(hypothyroidism)

해설

피로, 식욕부진, 변비 등 전형적인 증상과 함께 TSH의 상승과 fT₄의 감소가 확인되므로 갑상샘기능저하증으로 진단한다.

• 49세 남자가 2개월 전부터 시작된 피로를 주호소로 내원하였다.

• 피로와 함께 식욕부진, 변비, 소화불량이 동반되었다. 암 환자임을 감안하면 흔히 발생할 수 있는 증상이지만, 혹시 치료 가능한 원인이 있는지 파악해보는 것이 중요하다.

• 검사상 TSH가 122로 크게 증가해 있으며 fT₄는 약간 감소해 있다. 이는 일차성 갑상샘기능저하증의 소견으로, 위 증상을 모두 일으킬 수 있다.

• 따라서 갑상샘기능저하증으로 진단한다.

Tip

• Nivolumab은 anti-PD-1 Ab로, immune checkpoint inhibitor(ICI)의 한 종류로 여러 암종의 치료에 효과적으로 사용되는 약물이다. 이러한 ICI를 투여받는 환자의 경우 예상치 못한 면역 관련 부작용이 발생할 수 있는데, 대표적인 예시로 thyroid gland의 autoimmune destruction이 발생하여 나타나는 hypothyroidism이 있다. 이를 ICI-induced hypothyroidism이라고 한다.

오답 선지

• 뇌하수체샘종(pituitary adenoma): 뇌하수체샘종에 의한 이차성 갑상샘저하증이라면 TSH가 감소하거나 정상이면서 fT₄가 감소하는 양상이 된다. 그러나 본 증례에서는 TSH가 122 mIU/L로 현저히 증가해 있어, 뇌하수체의 TSH 분비 기능이 떨어진 상태로 보기 어렵다. 만약 TSH secreting adenoma였다면 TSH가 높은 것이 설명이 되나 fT₄역시 증가하여 hyperthyroidism의 양상을 보였을 것이다.

• 일차 부신기능부전(primary adrenal insufficiency, AI): 기저 코티솔이 낮고, 급속 ACTH 자극 후에도 코티솔 18이상으로 충분히 상승하지 않는 것이 특징이다. 본 증례는 ACTH 자극 후 코티솔 농도가 20.8, 23.5 μg/dL로 적절히 상승하고 있어 primary AI 진단 기준에 맞지 않는다.

• 자가면역뇌하수체염(autoimmune hypophysitis): 주로 중추성 부신기능부전 및 갑상샘저하증을 유발한다. 이 경우 ACTH와 TSH가 감소하거나 정상이면서 코티솔과 fT₄가 감소한다.

• 갑상샘호르몬저항성증후군(thyroid hormone resistance syndrome): 말초 조직이 갑상샘호르몬에 저항성을 보여, 혈중 유리 T₄와 T₃는 상승해 있음에도 호르몬이 작용하지 않아 갑상샘기능저하증의 증상을 보인다. 즉, 높은 fT₄ 수치를 보이는 것이 특징적이므로 본 증례의 검사소견과는 맞지 않는다.