임종평25-2 3교시, 31번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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65세 남자가 1개월 전부터 다리에 힘이 없다며 병원에 왔다. 5년 전 고혈압으로 진단받았고 칼슘통로차단제를 복용하고 조절이 잘 되었으나, 2개월 전부터 혈압이 잘 조절되지 않아 혈압약을 추가하였다고 한다. 40갑·년의 흡연자이다. 혈압 180/100 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 복부 청진에서 배꼽 왼쪽에서 잡음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

검사결과소견:

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 32/1.2 mg/dL

Na⁺/K⁺ 142/2.6 mEq/L

소변: 잠혈 (-), 단백질 (2+),

적혈구 10~20/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야

정답률 59%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간39초

나의 풀이 시간0초

CC	M/65, 하지근력저하(1m)
Hx	HTN on multiple med(5y → 2m 전 추가) 흡연: 40갑년
S/Sx	V/S 180/100 72 20 36.5, Lt periumbilical bruit(+)
Lab	BUN/Cr↑, K⁺↓ U/A: Protein 2+, RBC 10~20/HPF
Img
Etc

Imp: 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)

해설

조절되지 않는 고혈압 환자에서 hypokalemia, 신기능 저하, Lt periumbilical bruit가 있으므로 renovascular hypertension 의심 하, 진단을 위해 CT angiography를 시행한다.

• 65세 남자가 1개월 전부터 시작된 하지 근력저하로 내원하였다.

• 수년간 잘 조절되던 고혈압이 최근 갑자기 조절이 안 되며, 심한 hypokalemia이 동반되어 있으므로 이차성 고혈압 중 고알도스테론증을 의심해보아야 한다.

• 복부 청진에서 Lt. periumbilical bruit이 들리며, 신기능 저하가 동반되어 있는데 이는 동맥경화성 신동맥 협착(신혈관성 고혈압)에 의한 이차성 고알도스테론증을 시사한다. 신동맥이 협착되면 사구체 혈류가 감소하며, 이로 인해 전신이 hypovolemic status라고 신장이 인식하게 된다. 따라서 renin-angiotensin-aldosterone system(RAAS)이 활성화되고, aldosterone이 과분비되며 fluid retention으로 인한 고혈압이 발생하고, Na⁺ 재흡수와 K⁺ 분비가 활발해지며 hypoK가 발생한다.

• 신동맥 협착이 의심되는 경우 이를 확인하기 위해서 신장 동맥을 직접 보는 혈관영상이 필요하며, 보기 중 가장 적절한 선지는 CT angiography이다. 신기능 저하가 심하면 조영제 투여가 제한될 수 있으나 본 환자는 65세에 Cr 1.2 mg/dL로 eGFR이 아무리 못해도 45는 넘으므로 조영제 검사가 불가능한 수준은 아니다.

Tip

신혈관성 고혈압 정리
원인	• 신동맥 협착(atherosclerosis, fibromuscular dysplasia 등) → RAAS 활성화
임상양상	• 2차성 고혈압 (+ 두통, 복부 잡음)
검사소견	• Renin↑, aldosterone↑
진단	• Doppler US: 한쪽 신장 크기 감소, renal artery 혈류 속도 증가 • CT angiography: 신기능 저하시 주의
치료	• ACEi/ARB 등 약물치료 → percutaneous transluminal renal angioplasty

오답 선지

• 콩팥초음파: 단순 콩팥 초음파는 신장의 크기나 구조 평가에는 유용하지만, 신동맥 협착 진단의 핵심은 renal artery의 협착을 평가하는 것이다. 따라서 초음파를 사용할 예정이라면 단순 콩팥초음파가 아니라 도플러 초음파로 renal artery의 혈류 속도를 평가하는 것이 중요하다.

• 정맥신우조영상(intravenous pyelography, IVP): Renal pelvis, ureter 등 비뇨기계의 구조적 문제를 평가하는 데 쓰이므로, 신동맥 협착과 같은 혈관성 병변을 진단하는 목적에는 부적절하다.

• 복부 컴퓨터단층촬영: 일반적인 복부 컴퓨터단층촬영은 신장·복부 장기의 구조적 이상을 보는 데에는 도움이 되지만, 조영제를 이용한 혈관조영 프로토콜이 아니면 신동맥의 협착 정도를 정확히 평가하기 어렵다. 신동맥 협착이 강하게 의심되는 현 상황에서는 전용 CT angiography를 이용해서 혈관상태를 평가하는게 더 적절하다.

• 혈장 알도스테론/레닌활성 비: 혈장 알도스테론/레닌활성 비는 일차성 고알도스테론증 선별 검사이다. 그러나 본 증례는 일측성 복부 잡음과 함께 고령, 흡연력, 신기능 저하가 있어 동맥경화성 신동맥 협착에 의한 이차성 고알도스테론증이 강력히 의심된다. 따라서 우선적으로 시행할 검사는 CT angiography이다.