임종평25-2 4교시, 1번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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62세 남자가 3시간 전부터 오른쪽 팔과 다리에 힘이 빠져서 응급실에 왔다. 고혈압과 당뇨 약물을 복용 중이고, 50년의 음주력이 있다. 혈압 160/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 뇌 컴퓨터단층촬영 사진에서 출혈이 보이지는 않는다. 문진과 신체 진찰 동영상이다. 진단은?

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CC	M/62, 근력저하(3h, Rt UEx/LEx)
Hx	HTN, DM on med 음주: 50년
S/Sx	V/S 160/90 80 20 36.7 Motor aphasia, UEx GIII/GIV이상, LEx GIII/GIV이상, Rt. Babinski(+)
Lab
Img	CT: No hemorrhage
Etc

Imp: 중대뇌동맥 경색(middle cerebral artery infarction, MCA infarction)

해설

급성 일측성 근력저하 및 motor aphasia가 있으므로 보기 중 Lt. MCA infarction이 가장 가능성이 높은 진단명이다.

• 62세 남자가 3시간 전부터 지속된 근력저하를 주호소로 내원했다.

• 일측성이다. 급성 일측성 근력저하가 있을 경우 뇌출혈/뇌경색을 염두에 두고 빠른 평가가 필요하다.

• NEx상 Rt. UEx/LEx가 모두 grade III로 저하된 양상을 보인다. Rt. Babinski sign도 양성인데, 이는 대표적인 upper motor neuron(UMN) sign 중 하나이며, 말초신경이 아닌 뇌에서부터 유래하는 신경의 손상을 시사한다. 또한 command obey가 가능하므로 말을 이해할 수는 있으나, 말을 하려고 하면 답답해하며 하지 못하는 motor aphasia 양상을 보인다.

• 뇌출혈을 배제하기 위해 시행한 brain CT상 뇌출혈은 확인되지 않으므로, 임상적으로 뇌경색으로 추정진단을 잡는 것이 타당하다. HTN과 DM은 뇌경색의 주요 위험인자이다.

• 상/하지의 근력은 frontal cortex에서 관장하며, motor speech 능력도 lateral frontal cortex에 위치한 Broca area에서 관장한다. 두 부위에 혈류를 담당하는 주요 뇌동맥은 MCA이다.

• 따라서 MCA infarction이 보기 중 가장 적절한 진단명이다.

Tip

• 뇌혈류 영역

• 뇌경색의 위치에 따른 증상

오답 선지

• 기저동맥경색(basilar artery infarction): 뇌간과 소뇌를 침범하여 의식저하, 사지의 양측성 위약 또는 사지마비, 연하곤란, 구음장애, 안구운동장애(복시, 안구 편위), 소뇌실조 등의 뇌간 징후가 두드러지는 경우가 많다.

• 전대뇌동맥경색(anterior cerebral artery infarction): 반대측 다리 위주의 근력저하와 감각저하가 두드러지고, 배뇨장애(요실금), 무욕증, 무감동, 성격 변화 같은 전두엽 기능이상을 잘 동반한다. 이 증례는 팔을 포함한 일측 편마비가 주가 되어, 다리 우위 마비와 전두엽 징후가 중심이 되는 전대뇌동맥 영역 병변과는 맞지 않는다.

• 후중대뇌동맥경색(posterior cerebral artery infarction): 후대뇌동맥경색은 주로 시각 피질과 시야 방사섬유를 침범하여 반대측 동측성 반맹, 시각 실인증, 색각 이상과 같은 시각계 증상이 전면에 나타난다. 시상 또는 중뇌를 함께 침범하는 경우 감각장애나 의식 변화가 올 수 있으나, 본 증례처럼 뚜렷한 일측 편마비가 주증상인 상황과는 다소 맞지 않는다.

• 전맥락막동맥경색(anterior choroidal artery infarction): 전맥락막동맥경색은 전형적으로 반대측 반신마비, 반신감각소실, 동측성 반맹의 triad을 보이나, 피질 기능장애(실어증, 반무시 등)는 잘 나타나지 않는다. 또한 임상에서 중대뇌동맥 피질, 피질하 병변과 비교해 보다 국소적인 피질 징후의 부재가 특징이다. 본 증례처럼 피질영역 침범이 시사되는 임상양상에는 더 넓은 피질을 침하는 중대뇌동맥경색이 더 적절하다.