[임종평25-2]
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50세 남자가 1시간 전부터 갑자기 숨쉬기가 힘들다며 병원에 왔다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8 ℃이다. 문진과 호흡음 청진 동영상이다. 가슴 X선사진이다. 진단은?
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CC | M/50, 호흡곤란(1h) |
Hx | 진통제 주사 직후 증상 발생 감염 시 호흡곤란(10y) 2년 전: Nasal polyp s/p op |
S/Sx | Bilteral wheezing |
Lab | |
Img | CXR: No definite consolidations/GGOs in both lungs |
Etc |
Imp: 천식(asthma), 아스피린 과민성 호흡기 질환(aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD)
해설
NSAID로 추정되는 약제에 대한 과민성, 비용종 과거력, 청진상 wheezing 등을 종합하여 AERD로 진단할 수 있으며, AERD는 천식의 아형 중 하나다.
• 50세 남자가 1시간 전부터 발생한 호흡곤란을 주소로 내원하였다.
• 증상은 진통제(NSAID로 추정) 주사 투여 직후에 급격히 발생하였으므로, 해당 약물 관련 이상반응일 가능성이 높다. 약물 투여 직후 발생한 면역반응은 type I hypersensitivity일 가능성이 높으며, 호흡곤란은 관련된 bronchoconstriction에 의한 것일 가능성이 높다.
• 과거 감염 시 반복되는 호흡곤란으로 보아 기도 과민성을 바탕으로 한 기저 폐질환(천식 소인)이 있었던 것으로 판단되며, 특히 환자에게 비용종 병력이 있다는 점은 AERD(Samter triad: 천식, 비용종, NSAID 과민성)와 연관된 clinical evidence이다.
• 신체진찰에서 양측 diffuse wheezing이 들리고, 가슴 X선이 정상 소견으로 폐실질 침윤이나 기흉이 배제되므로, 기도 수준의 급성 기관지수축이 원인임을 시사한다.
• 이상의 병력(비용종 + NSAID 노출 후 호흡곤란), 기도과민성 존재, 천명음, 정상 CXR 소견을 종합하면, 이 환자는 NSAID 투여 직후 발생한 AERD로 급성 기관지연축이 나타난 상황이다. AERD는 천식의 아형이므로 답가지 중 가장 적절한 진단은 기관지천식이다.
오답 선지
• 기흉(pneumothorax): 본 증례는 CXR상 pleural line이 확인되지 않으므로 가능성이 낮다.
• 과다환기(hyperventilation): 불안, 급성 스트레스의 경우 hyperventilation 및 이로 인한 호흡곤란이 발생할 수 있으나, 대개 호흡음이 정상이다.
• 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 혈전 생성의 위험인자(ex. bed rest)를 가진 환자에서 갑작스러운 호흡곤란, 흉통(특히 흡기 시 악화), 빈호흡, 저산소혈증, 심한 경우 저혈압과 실신 등이 특징이다.
• 아나필락시스(anaphylaxis): 본 증례는 약물 노출 이후 bronchoconstriction이 발생했지만, anaphylaxis로 보기 위해서는 다른 전신적 반응(어지러움, 실신, 저혈압, 쥐어짜는 복통, 두드러기/혈관부종 등)이 동반되어야 한다.
관련 이론
• 천식의 기타 아형
Reference
• Harrison 21e, pp.2158-2159