임종평25-2 4교시, 9번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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35세 여자가 3개월 전부터 대변에 피가 섞여 나와서 병원에 왔다. 대변을 볼 때 통증은 없다고 한다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5 ℃이다. 위 내시경사진이다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 위 저부에 2.5 cm 크기의 종양이 있다. 위쐐기절제술 후 조직검사 결과는 다음과 같다. 추가 조치는?

검사결과소견:

위창자기질종양 (Gastrointestinal stromal tumor), 크기 2.5 × 2.2 cm

① 유사분열수: 고배율시야 50개당 4회

② 조직학적 유형: 방추세포형 (spindle type)

③ 괴사: 없음

④ 세포 밀도: 중등도 (intermediate cellularity)

⑤ 점막 침윤: 없음

⑥ 절제연(원위부, 근위부, 방사면): 종양 침범 없음

정답률 83%

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CC	F/35, 혈변(3m)
Hx
S/Sx	V/S 110/60 90 16 36.5
Lab
Img	CT: 2.5 cm tumor at gastric fundus
Etc	EGD: Smooth submucosal mass at fundus Biopsy: GIST 2.5 cm, spindle type, mitosis 4/50 HPF, no necrosis, no mucosal invasion, clear margins

Imp: 위장관기질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST, 위장관사이질종양)

해설

크기 < 5 cm, mitosis < 5/50HPF인 저위험군 GIST에 대해 쐐기절제술 후 추가적 치료 없이 경과관찰한다.

• 35세 여자가 혈변을 주소로 내원하였다.

• 위 내시경 및 CT에서 위 저부에 내강 쪽으로 둥글게 돌출된, 점막이 보존된 매끈한 종괴가 관찰되어 점막하 기원의 종양을 의심해야 하며, 이는 GIST의 전형적 소견이다.

• 따라서 쐐기절제술(wedge resection)로 절제했으며, 병리 결과에 따라 adjuvant CTx가 필요할지 정해진다.

• 병리 결과에서 spindle cell type, 유사분열수 4/50 HPF, 괴사 없음, 절제연 음성(R0 resection)이 확인된다. 크기 < 5 cm, mitosis < 5/50 HPF이므로 저위험군에 해당하며, adjuvant CTx는 불필요하다.

• 이상의 소견을 종합하면 추가 항암치료 없이 경과 관찰이 적절하다.

Tip

• GIST 위험도 기준 (Fletcher et al., 2002)

위험도 분류	종양 크기	유사분열수 (per 50 HPF)
매우 낮음 (Very low)	< 2 cm	< 5
낮음 (Low)	2 – 5 cm	< 5
중간 (Intermediate)	< 5 cm	6 - 10
중간 (Intermediate)	5 – 10 cm	< 5
높음 (High)	> 5 cm	> 5
	> 10 cm	any
	any	> 10
매우 높음 (Very high)	전이가 있는 경우

오답 선지

• 이마티닙(imatinib): 주로 절제가 불가능한 경우, 전이성·재발성 GIST, 또는 크기가 크고 유사분열수가 높은 고위험군에서 보조요법으로 사용한다.

• 추가 림프절 절제술: GIST는 림프절 전이가 매우 드물어 표준 수술에서도 광범위 림프절 절제를 시행하지 않는다.

• 원위부 위 절제술(distal gastrectomy): 본 증례는 병리 결과상 절제연 침범이 없고, 크기도 작고 저위험군에 해당한다. 이 경우 쐐기절제술로 충분하며, 더 넓은 위 절제(원위부 위 절제술)를 추가로 시행할 적응증이 아니다.

• 위 전절제술(total gastrectomy): 위 전절제술은 광범위한 종양 침범, 다발성 병변, 또는 다른 이유로 위 보존이 불가능할 때 고려한다. 본 증례는 위 저부의 작은 GIST가 완전 절제된 상황으로, 전절제술을 시행하는 것은 과도한 수술이다.