[임종평25-2]
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47세 여자가 1개월 전부터 목소리가 쉬고 목에서 덩이가 만져져서 병원에 왔다. 시간이 지나도 목소리는 돌아오지 않는다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.9 ℃이다. 덩이는 단단하게 고정되어 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 경부 초음파사진에서 왼쪽 아래엽에 중간 의심(K-TIRADS 4)의 2.1 cm 결절이 보인다. 검사는?
검사결과소견:
갑상샘자극호르몬 5.0 mIU/L (참고치, 0.34~4.25)
유리 T4 1.1 ng/dL (참고치, 0.8~1.7)
T3 90 ng/dL (참고치, 77~135)
정답률 91%
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CC | F/47, 쉰목소리(1m) |
Hx | |
S/Sx | 목덩이(1m) V/S 120/80 83 18 36.9, firm/fixed neck mass |
Lab | TSH↑, fT4 정상, T3 정상 |
Img | US: 2.1 cm K-TIRADS 4 nodule (Lt. lower lobe) |
Etc |
Imp: 갑상샘 결절(thyroid nodule)
해설
비기능성 갑상선 결절에 대해 초음파상 악성 의심 소견이 나왔으므로 FNA를 시행하여 세포학적으로 악성 정도를 확인한다.
• 47세 여자가 1개월 이상 지속된 쉰 목소리를 주호소로 내원하였다.
• 목덩이가 촉진되는데, thyroid nodule/cancer가 의심된다. 현재 쉰 목소리가 동반되었으므려 recurrent laryngeal nerve의 침범이 유력한데, 빠르게 악성 종양 가능성을 우선적으로 감별하는 것이 중요하다.
• 혈액검사에서 TSH 상승(5.0 mIU/L)이 확인되어 이 결절은 비기능성 갑상선 결절로 판단되며, 이는 갑상선 결절 평가 알고리즘에서 악성 가능성 평가를 위한 영상 및 조직 검사가 필요한 경우에 해당한다.
• 따라서 경부 초음파를 시행하였고, 이에 2.1 cm 크기의 K-TIRADS 4(중간 의심) 결절이 확인되었다. 고정성 종물 및 hoarseness와 함께 고려할 때 갑상선암의 가능성이 높은 상황이다.
• 따라서 악성 여부 확진을 위한 초음파 유도 세침흡인세포검사(US-guided FNA)를 시행하는 것이 적절하다.
Tip
• 갑상선 결절의 진단 알고리즘
AUS: Atypia of undetermined significance / FLUS: Follicular lesion of undetermined significance
오답 선지
• 진단적 갑상샘엽절제술(diagnostic thyroid lobectomy): 세침흡인생검 결과가 비정형 또는 여포종양 의심 등 애매한 경우, 또는 이미 암이 강하게 의심·확진된 뒤 치료 목적으로 시행하는 수술이다. 첫 단계에서 조직학적 진단 없이 곧바로 엽절제술을 시행하지는 않는다.
• 컴퓨터단층촬영: 컴퓨터단층촬영은 매우 큰 갑상샘종에서 기도 압박, 종격 내 확장, 또는 주위 조직 침범 정도를 평가할 때 보조적으로 사용된다. 본 증례처럼 초음파에서 결절이 잘 보이고, 우선은 악성 여부 진단이 필요한 상황에서는 먼저 세침흡인생검이 우선이며 단층촬영이 1차 검사는 아니다.
• 면역조직화학: 면역조직화학 검사는 이미 확보된 조직(수술 또는 생검 표본)에 대해 특정 표지자를 확인할 때 사용하는 후속 검사이다. 본 증례는 현재 조직 자체가 없으므로, 우선 세침흡인생검으로 세포를 확보한 후 필요한 경우에 추가적으로 고려할 수 있다.
• 갑상샘스캔: 갑상샘스캔은 주로 TSH가 억제되어 갑상샘기능항진이 의심될 때 시행한다. 본 증례는 TSH가 오히려 상승되어 있어 기능성 결절 가능성이 낮으며, 초음파 기준에서 이미 조직검사 적응증을 만족하므로 스캔이 아니라 세침흡인생검이 필요하다.
관련 이론
• 갑상샘
Reference
• Sabiston 21e, pp.890-918