[임종평25-2]
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65세 남자가 1개월 전부터 대변에 피가 섞여 나와 병원에 왔다. 변을 볼 때 통증은 없고 변에 피가 묻어 나오고 휴지에도 조금 피가 묻는다고 한다. 변이 가늘어지는 증상과 변이 남아 있는 듯한 묵직한 느낌이 있었다고 한다. 3개월간 3 kg의 체중이 감소하였고 설사나 변비는 없었다. 혈압약을 복용하고 있고, 30년 전 충수절제술을 받았다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6 ℃이다. 배는 편평하고 부드러우며 압통이나 반동압통 및 만져지는 덩이는 없다. 직장손가락검사에서 만져지는 덩이는 없고, 혈액이 묻어 나온다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 구불창자내시경검사사진이다. 진단은?
검사결과소견:
백혈구 4,300/mm3, 혈색소 10.0 g/dL, 혈소판 180,000/mm3
암배아항원(CEA) 7.0 ng/mL (참고치, ＜5)
정답률 89%
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CC | M/65, 혈변(1m) |
Hx | HTN on med 30년 전: s/p appendectomy |
S/Sx | 가는 변, 잔변감, 체중감소(-3kg/3m) V/S 120/80 65 18 36.6, dT/rT(-/-) DRE: Hematochezia |
Lab | Hb↓, CEA↑ |
Img | Sigmoidoscopy: Protruding mass with bleeding |
Etc |
Imp: 구불잘록창자암(sigmoid colon cancer)
해설
무통성 혈변, 변 굵기 감소, 체중 감소, 빈혈 등을 호소하는 환자의 구불창자내시경에서 내강으로 돌출된 종괴가 보이므로 구불잘록창자암으로 진단할 수 있다.
• 65세 남자가 1개월 전부터 발생한 혈변을 주호소로 내원하였다.
• 변 굵기 감소, 잔변감은 원위부 결장·직장 부위 내강 협착을 시사하며, 통증 없이 피가 묻어나오는 양상은 치핵보다는 직장암에서 흔한 임상적 특징이다. 최근 3개월간 3 kg 체중 감소가 있어 소모성 질환을 의심해야 하며, Hb 10.0 g/dL의 빈혈과 CEA 상승은 진행성 종양성 병변 가능성을 뒷받침한다.
• 자세한 평가를 위해 시행한 구불창자내시경에서 내강을 향해 protruding하는 종괴가 확인되며 출혈이 동반되고 있어, 악성 종양 의심 병변으로 판단된다.
• DRE상 만져지는 종괴가 없으므로 병변의 위치는 rectum보다는 sigmoid colon에 가까운 것으로 보인다. 따라서 병변의 양상과 위치를 고려할 때 구불잘록창자암으로 진단할 수 있다.
오답 선지
• 치핵(hemorrhoid): 배변 시 항문 주위 통증이나 불편감이 동반될 수 있고, 변이나 휴지에 선홍색 혈액이 묻어날 수는 있으나, 보통 변 굵기 감소나 뚜렷한 체중 감소, 빈혈, CEA 상승과 같은 전신 소견을 잘 동반하지 않는다.
• 치열(anal fissure): 치열은 배변 시 심한 항문 통증과 함께 소량의 선홍색 혈변이 특징이며, 주 병변 위치는 항문연 바로 안쪽의 피부·점막 경계부이다.
• 곧창자암(rectal cancer): 곧창자암의 경우 항문에서 비교적 가까운 위치에 발생하여 직장수지검사에서 종괴가 만져지는 경우가 많다. 본 증례는 직장수지검사에서 종괴가 만져지지 않았고, 제시된 검사는 구불창자내시경으로 구불잘록창자 부위의 종괴성 병변이 관찰되므로 해부학적으로 곧창자암보다는 더 상방의 구불잘록창자암에 해당한다.
• 허혈성 잘록창자염(ischemic colitis): 갑작스러운 복통(특히 좌하복부), 급박한 배변감, 혈변이 특징이며, 내시경에서는 연속적이기보다는 분절적인 점막 부종, 발적, 궤양, 흰색 위막 등의 염증성 변화가 관찰된다.
관련 이론
• 대장암
Reference
• Harrison 21e, pp.636-643