47세 여자가 배가 딱딱해지고 불러와서 병원에 왔다. 1개월 전부터 식사하면 배가 부풀어와서 못 먹었다고 한다. 대변이 보기가 힘들고 잔변감이 있다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 대장내시경 사진이다. 치료는? 검사결과소견: 백혈구 4,250/mm3, 혈색소 11 g/dL, 혈소판 158,000/mm3 총빌리루빈 1.2 mg/dL, 직접빌리루빈 0.8 mg/dL 아스파트산아미노기전달효소 38 U/L 알라닌아미노기전달효소 47 U/L 암배아항원(CEA) 6755 ng/mL (참고치, ＜5) 암항원(CA) 19-9 119 U/mL (참고치, ＜37) 알파태아단백질 120 ng/mL (참고치, ＜8.5)

임종평25-2 4교시, 20번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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47세 여자가 배가 딱딱해지고 불러와서 병원에 왔다. 1개월 전부터 식사하면 배가 부풀어와서 못 먹었다고 한다. 대변이 보기가 힘들고 잔변감이 있다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 대장내시경 사진이다. 치료는?

검사결과소견:

백혈구 4,250/mm³, 혈색소 11 g/dL, 혈소판 158,000/mm³

총빌리루빈 1.2 mg/dL, 직접빌리루빈 0.8 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 38 U/L

알라닌아미노기전달효소 47 U/L

암배아항원(CEA) 6755 ng/mL (참고치, ＜5)

암항원(CA) 19-9 119 U/mL (참고치, ＜37)

알파태아단백질 120 ng/mL (참고치, ＜8.5)

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CC	F/47, 복부팽만
Hx
S/Sx	식후 복부팽만(1m), 변비, 잔변감 V/S 120/80 90 18 37.0
Lab	Hb↓, CEA↑, CA 19-9↑, AFP↑
Img	CT: Multiple hypoattenuating liver nodules, probably metastatic
Etc	Colonoscopy: Colon mass

Imp: 대장암(colorectal cancer), stage IV

해설

절제 불가능한 다발성 간전이가 동반된 stage IV 대장암에 대하여 전신적 항암화학요법을 시행한다.

• 47세 여자가 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 동반증상으로 변비와 같은 배변양상의 변화, 잔변감이 동반되었으므로 대장 혹은 직장의 병변을 의심해 보아야 한다.

• 시행한 혈액검사상 빈혈이 확인되고, CEA, CA 19-9, AFP등 각종 암 표지자들이 모두 상승해 있어 malignancy가 강하게 의심된다. 특히 CEA가 큰 폭으로 상승해 있는데, CEA가 높을수록 tumor burden이 높음을 의미하며 원격전이, 큰 종양 크기와 관련이 있다.

• 원발종양을 확인하기 위한 대장내시경에서 mass가 보이며, 전이부위 확인 및 staging을 위해 시행한 CT에서 절제 불가능한 다발성의 간전이가 확인된다.

• 수술 불가능한 stage IV 대장암의 TOC는 전신 항암화학요법이다. 주로 cytotoxic CTx를 시행하지만, 유전자형에 따라 표적치료제(cetuximab 등)을 결합할 수 있다. 따라서 보기 중 가장 적절한 정답은 항암화학요법+표적치료제이다.

Tip

• 대장암의 병기와 치료

오답 선지

• 결장창냄술(colostomy): 주로 급성 대장 폐색이나 천공 위험이 높은 상황에서 시행하는 일시적 처치 혹은 pallative operation이다. 본 증례에서는 배변이 힘들고 잔변감이 있기는 하지만 완전폐색을 시사하는 소견이 없다.

• 고주파열치료: 크기가 작고 개수가 적은(보통 3개 이하, 3cm 이하) 조기 간암에서 시행할 수 있는 국소치료이다. CT상 다발성의 광범위한 간 전이가 보이므로 국소 소작술은 적절한 선택이 아니다.

• 전이암절제술(metastatectomy): 전이암절제술(간전이 절제 등)은 전이 병소의 개수·위치가 제한적이고, 절제 후 충분한 잔여 장기 기능을 유지할 수 있으며 조절 불가능한 다른 장기 전이가 없을 때 근치적 수술로 시행한다. 본 증례는 간전이가 있으나 diffuse metastasis를 보여 이를 모두 근치적으로 절제할 수는 없다.

• 항암화학방사선치료(chemoradiation): 주로 원격전이가 없는 국소진행 대장암에서 adjuvant 혹은 neoadjuvant therapy를 목적으로 시행한다. 전신치료가 필요한 이 증례와 같은 상황에서는 CCRT가 아닌 CTx가 주 치료가 된다.