임종평25-2 4교시, 22번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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52세 남자가 5시간 전부터 심하게 배가 아프고 배가 불러 응급실에 왔다. 5일 전부터 복부 팽만감이 시작되었고 평소 변비가 심해 관장을 해야 변을 볼 수 있었다고 한다. 3개월 전부터 조현병으로 입원 중이고 주로 누워 지낸다고 한다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.2 ℃이다. 복부는 팽만되어 있고 청진에서 장음이 항진되어 들린다. 촉진에서 왼쪽 아랫배에 압통이 있고 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진이다. 우선할 치료는?

검사결과소견:

백혈구 9,570/mm³, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 356,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 130/2.9/100 mEq/L

혈액요소질소 20.5 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/L

C반응단백질 15 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 61%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간23초

나의 풀이 시간0초

CC	M/52, 복통/복부팽만(5h)
Hx	Schizophrenia, hospitalized(3m)
S/Sx	복부팽만(5d), 변비 V/S 110/60 90 18 37.2, increased bowel sounds, LLQ dT/rT(+/-)
Lab
Img	AXR: Coffee-bean sign
Etc

Imp: 구불창자 꼬임증(sigmoid volvulus)

해설

급성 복통을 호소하는 환자의 AXR상 coffee-bean sign이 관찰되므로 sigmoid volvulus 진단 하, 교액을 시사하는 소견이 확인되지 않으므로 내시경을 통한 감압 및 정복술을 계획한다.

• 52세 남자 환자가 5시간 전 시작된 심한 복통과 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 평소 복부팽만 및 변비가 있었으며, 신체진찰 시 장음 항진 및 좌하복부 압통이 확인되므로 급성 장폐색이 의심된다.

• 원인 확인을 위해 시행한 AXR에서 coffee-bean shape의 특징적인 영상 소견이 관찰된다.

• 환자의 임상양상, 영상소견을 종합적으로 고려할 때 sigmoid volvulus로 진단할 수 있다.

• 현재 반발압통, 발열 등 교액(strangulation)을 시사하는 소견이 없으므로 내시경을 통한 감압 및 정복술을 시행한다.

Tip

• 세계응급수술학회(World Journal of Emergency Surgery)의 가이드라인(WSES consensus guidelines on sigmoid volvulus management)에 따르면, "허혈 또는 천공이 의심되지 않는 구불창자 꼬임증 환자에서 굴곡성 내시경(flexible endoscopy)을 통한 감압을 1차 치료로 권고한다"고 명시되어 있다.

• 제시된 선지 중 직장관 삽입(rectal tube) 또한 구불창자 꼬임의 치료법 중 하나이나, 내시경 유도 없이 맹목적으로(blindly) 직장관 튜브만을 삽입할 경우 장 점막의 괴사 여부를 확인할 수 없으며, 장 천공의 위험 또한 높아 내시경적 치료보다 우선되지는 않는다. A형 문항의 특성상 더 적합한 정답은 "내시경을 통한 감압 및 정복술"이라 생각된다.

• 참고로 UpToDate의 구불창자 꼬임증 치료를 살펴보면, 내시경 정복술 시행 후 지속적인 감압과 급성기 재발 방지를 위해 직장관(rectal tube)을 꼬임 부위 상방(proximal)까지 진입시켜 수일간 유치(indwelling)할 것을 권고하고 있다.

오답 선지

• 바륨관장(Barium enema): 구불창자 꼬임이 의심되는 급성 장폐색 상황에서 조영제를 이용한 관장은 천공의 위험을 높일 뿐 아니라, 치료적 효과 또한 내시경 감압에 비해 떨어진다.

• 복수천자(paracentesis): 복수가 존재하는 환자에서 복수에 대한 평가 또는 복수로 인한 증상 완화 목적으로 시행되는 치료법이다. 본 증례의 복부팽만은 복수가 아닌 가스에 의한 것이다.

• 응급수술: 본 증례는 반발압통, 발열 등 교액 및 장 천공 등을 시사하는 소견이 확인되지 않으므로 내시경을 통한 감압 및 정복술을 우선적으로 고려할 수 있다.

• 직장관 삽입(rectal tube insertion): 구불창자 꼬임증의 치료법 중 하나이나, 내시경적 감압 및 정복술보다 우선되지는 않는다.