임종평25-2 4교시, 25번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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75세 남자가 1주일 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 5년 전부터 만성폐쇄폐질환으로 흡입 기관지확장제를 사용하는 중이다. 1주 전부터 기침과 누런 가래가 있고, 1일 전부터 가만히 있어도 숨이 찬다고 한다. 55갑·년의 현재 흡연자이다. 혈압 150/80 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.5 ℃이다. 도착 시 의식이 저하되어 있고, 청진에서 양쪽 가슴에서 쌕쌕거림이 들린다. 가슴 X선사진과 비강캐뉼라를 통해 산소 3 L/분 투여 후 동맥혈기체분석 결과이다. 치료는?

검사결과소견:

pH 7.19, PaCO₂ 77 mmHg, PaO₂ 78 mmHg, HCO₃^- 32 mmol/L, SaO₂ 94 %

정답률 76%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/75, 호흡곤란(1w)
Hx	COPD on bronchodilator(5y) 흡연: 55갑년
S/Sx	기침(1w), 화농성 가래(1w), 안정 시 호흡곤란(1d) V/S 150/80 120 28 38.5, altered M/S, bilateral wheezing
Lab	ABGA on O₂ nasal prong 3L/min: pH ↓, PaCO₂↑, HCO₃^-↑
Img	CXR: Hyperinflated lungs, no definite consolidations/GGOs
Etc

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 급성 악화(acute exacerbation, AE)

해설

의식저하가 동반된 COPD AE의 치료로 intubation 및 mechanical ventilation을 시행한다.

• 75세 남자가 1주 전부터 악화된 호흡곤란을 주소로 내원하였다.

• COPD 과거력이 있고, 최근 기침/가래 등 URI symptom이 있었으며, 호흡곤란의 악화가 있었으므로 호흡기계 감염으로 인해 촉발된 COPD AE가 의심된다.

• Oxygenation과 ventilation이 충분한지 살펴보아야 한다. 현재 O₂ nasal cannula 3L/min을 유지한 상태에서 ABGA상 PaO₂와 SaO₂는 충분하므로 추가적인 oxygenation은 필요하지 않다. 단, RR이 28회/분으로 빠른데도 PaCO₂가 매우 높으며, 이로 인한 respiratory acidosis가 보인다. 즉, ventilation이 매우 불충분하므로, 이를 교정하는 것이 시급하다.

• CO₂ retention으로 의한 의식저하가 있으므로 스스로 airway protection과 ventilation을 하기 어려운 상황이다. 따라서 기관 삽관 및 기계 환기를 통해 ventilation을 유지해야 한다.

Tip

COPD 급성악화 정리

급성 악화 치료

SABA + 전신 스테로이드 + O₂

NIV: PaCO₂ > 45mmHg, pH < 7.35

Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움

CO₂ narcosis

높은 FiO₂ → PaO₂, SaO₂는 회복되었으나 PaCO₂ 증가 → 의식저하

FiO₂ 감량 필요

오답 선지

• 산소마스크: 단순 산소마스크는 산소분압(PaO₂)과 산소포화도를 올리는 데는 도움이 될 수 있지만, 본 증례는 이미 O₂ nasal cannula 3L/min로 충분한 PaO₂와 SaO₂가 유지되고 있으므로 추가적인 oxygenation은 불필요하다. 산소 마스크는 숨을 들이쉬고 내뱉는 ventilation을 교정해주지 못하므로, 본 증례의 주된 문제인 hypercapnea 및 respiratory acidosis를 교정할 수 없다.

• 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 기계환기로도 교정되지 않는 난치성 저산소혈증 또는 고탄산혈증에서 최후의 수단으로 고려하는 치료이다. 본 증례는 아직 기계환기를 시도해 보지도 않은 상태이며, 산소화는 비교적 유지되고 있어 ECMO 적응증에 해당하지 않는다.

• 고유량코삽입관(high-flow nasal cannula, HFNC): 주로 저산소혈증이 주된 문제일 때 oxygenation 개선에 사용하는 방법으로, ventilation에는 큰 도움을 주기 어렵다. 본 증례는 oxygenation이 아닌 ventilation의 교정이 필요하다. 또한, oxygenation이 주된 문제였다고 하더라도 의식저하가 있다면 HFNC가 아닌 기관삽관 및 기계환기가 필요하다.

• 비침습적양압환기(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV): 의식이 명료하고 기도 보호가 가능하며, 협조가 되는 환자의 COPD 급성 악화에서 매우 유용하다. 그러나 본 증례는 의식이 저하되어 있으므로 NIPPV는 사용하기 어렵다.