임종평25-2 4교시, 28번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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임신 나이 39주 1일, 3,540 g으로 태어난 생후 29일 남아가 분유를 먹고 10분 후 왈칵 토해서 병원에 왔다. 1주일 전부터 조금씩 토했는데, 1일 전부터는 먹일 때마다 먹는 양 전체를 토했다고 한다. 우유 색깔로 토했고, 기저귀를 갈아 주는 횟수가 줄고 소변색이 진해졌다고 한다. 혈압 70/45 mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.8 ℃이다. 명치에서 1.5 cm 정도 단단한 멍울이 만져진다. 혈액 및 동맥혈가스분석검사 결과는 다음과 같다. 복부 초음파사진이다. 치료는?

검사결과소견:

혈액 : Na⁺/K⁺/Cl^- 132/2.9/88 mEq/L, 혈엑요소질소 28 mg/dL, 크레아티닌 0.6 mg/L

동맥혈가스분석 : pH 7.54, PaO₂ 90 mmHg, PaCO₂ 50 mmHg, HCO₃^- 37 mEq/L

정답률 96%

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CC	M/29D, 구토(1d)
Hx
S/Sx	구토: 분유 섭취 후 10분 후, 먹을 때마다 발생, 우유 색깔 핍뇨, 진하 소변색 V/S 70/45 135 28 36.8, epigastric firm mass(1.5 cm)
Lab	Na↓, K↓, Cl↓, BUN↑ ABGA: pH↑, PaCO₂↑, HCO₃^-↑
Img	US: Hypertrophied pyloric muscle, elongated pyloric channel
Etc

Imp: 비대날문협착증(hypertrophic pyloric stenosis, HPS)

해설

HPS의 치료로 유문근절개술을 시행한다.

• 생후 29일 남아가 분유 수유 후 분출하듯 토하는 구토를 주소로 내원하였다.

• 생후 3~4주경부터 수유 직후에 먹은 양 전체를 왈칵 토하는 비담즙성(우유색) 분출형 구토가 나타나고, 1주 전부터 점차 구토가 심해져 최근에는 먹일 때마다 전량 구토하고 있다. 이는 위 내용물이 유문을 통과하지 못하고 역류하는 위출구 폐색 양상으로, 췌장 이상이나 장 회전 이상보다는 유문부 기계적 폐쇄를 먼저 의심해야 한다.

• 복부 진찰에서 명치 부위에서 1.5 cm 정도의 단단한 멍울이 촉지되는데, 이는 olive-like mass로 표현되는 소견으로 유문부 평활근이 비후되어 만져지는 HPS를 시사한다. 더불어 혈액 및 동맥혈가스검사에서 저염소성·저칼륨성 대사성 알칼리증 양상을 보이는 점 역시 장기간 구토가 지속된 HPS에서 특징적이다.

• 복부 초음파에서 비후된 유문 근육과 길어진 유문부가 관찰되므로 HPS을 진단할 수 있으며, 치료는 근본적으로 좁아진 유문부를 절개하여 통로를 넓혀주는 유문근절개술(pyloromyotomy)이다.

오답 선지

• 위아전절제술(subtotal gastrectomy): 주로 위암, 난치성 소화성 궤양 등의 성인 위질환에서 시행하는 광범위한 위 절제술이다.

• 십이지장 절개술(duodenotomy): 십이지장 절개술은 십이지장 궤양의 수술적 처치나 십이지장 병변(종양, 협착 등)에 접근하기 위한 수술 방법으로, 본 증례의 병변은 십이지장이 아니라 비후된 유문부 근육이므로 적절치 않다.

• 십이지장 절제술(duodenectomy): 십이지장 절제술은 십이지장 종양, 중증 손상 등 심한 국소 병변에서 시행하는 수술로, 단순한 선천성 HPS에서는 필요하지 않다. HPS는 장 절제가 아니라 유문부 근육만 절개해 주면 충분히 교정된다.

• 위바닥주름형성술(fundoplication): 위식도역류질환이나 식도열공탈장에서 시행하는 수술로, distal stomach의 유문부 협착과는 관계없다.