[임종평25-2]
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66세 남자가 1개월 전 건강검진 결과에서 단백뇨가 있다며 병원에 왔다. 5년 전부터 당뇨병과 고혈압을 진단 받아 다이펩타이드분해효소-4억제제와 안지오텐신전환효소억제제를 복용 중이라고 한다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.6 ℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 추가할 약물은?
검사결과소견:
혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 25/1.52 mg/dL
Na+/K+/Cl- 138/5.7/98 mEq/L
당화혈색소 6.8 %
소변: 비중 1.020, 단백질 (4+)
적혈구 5~9/고배율시야, 백혈구 1~2/고배율시야
24시간 단백질 2 g
정답률 82%
누적 풀이 횟수 800+
평균 풀이 시간45초
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CC | M/66, 단백뇨(1m) |
Hx | HTN, DM on med(5y) |
S/Sx | V/S 130/70 74 16 36.6 |
Lab | BUN/Cr↑, K+↑, HbA1c↑ U/A: Protein 4+, 24h protein 2 g, RBC 5~9/HPF |
Img | |
Etc |
Imp: 만성 신부전(chronic kidney disease, CKD), 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy)
해설
당뇨병과 고혈압이 있는 CKD 환자에서 24h protein 2 g을 보이므로, 신장 기능 보호를 위해 SGLT2 inhibitor를 추가한다.
• 66세 남자가 1개월 전 건강검진 결과에서 단백뇨가 있다며 내원했다.
• 5년전 고혈압과 당뇨병을 진단받아 ACE inhibitor와 DPP-4 inhibitor를 복용하고 있다.
• 24시간 소변 단백 2 g으로 유의한 단백뇨가 있고 BUN/Cr이 상승되어 있으므로, diabetic nephropathy로 인한 CKD가 있음을 추정할 수 있다.
• 혈압은 130/70 mmHg으로 잘 조절되고 있으며 HbA1c는 6.8 %로 정상치보다 높다. 그러나 CKD에서는 저혈당 risk가 일반인보다 높아, HbA1c 조절 목표치를 6.5 ~ 8.0 % 미만으로 (전신 상태가 경하면 6.5 ~ 7.0 % 미만) 유지하도록 권고하고 있기에 심각한 수준은 아니다.
• Diabetic nephropathy에서 알부민뇨가 있거나 eGFR이 감소한 경우, ACEi/ARB와 더불어 SGLT2i를 추가하면 단백뇨를 감소시키며, 신기능 악화를 줄일 수 있다. 이는 여러 대규모 임상시험에서 입증되어, 2025 대한당뇨병학회 가이드라인에서도 SGLT2i를 권고하고 있다.
• 이 효과는 혈당 조절과 어느 정도 독립적으로 나타나므로, HbA1c가 6.8%로 비교적 조절된 상황이라도 신장 보호 목적으로 SGLT2i를 추가하는 것이 바람직하다.
• 따라서 추가해야 할 약물은 소듐포도당운반수송체-2억제제(SGLT2 inhibitor)이다.
오답 선지
• 메트포르민(metformin): T2DM의 혈당 조절에 효과적이지만, 이미 당화혈색소 6.8%로 혈당 조절이 나쁘지 않고 메트포르민 자체의 신장 보호 효과는 SGLT2 inhibitor만큼 뚜렷하지 않다.
• 스테로이드(steroid): 스테로이드는 미세변화병증이나 면역학적 기전의 사구체신염에서 사용하는 약제이다.
• 고리작용이뇨제(loop diuretics): 고리작용이뇨제는 부종이나 심한 고혈압 같은 체액 과다 상태에서 쓰일 수 있으나 신장 보호 효과를 가지고 있지는 않다. 본 증례는 체액 과다의 증거가 없으므로 적응증이 아니다.
• 알도스테론수용체길항제(aldosterone receptor antagonist): Spironolactone 등의 약물을 지칭하며, ACE inhibitor과 병용시 hyperkalemia 위험이 크게 증가한다. 현재 칼륨이 5.7 mEq/L로 상승된 상태이므로 여기에 알도스테론수용체길항제를 추가하면 hyperkalemia가 심하게 악화될 수 있어 부적절하다.
관련 이론
• 만성 신부전의 치료
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.2315-2331, 3120-3128