임종평25-2 4교시, 34번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

여기에 표시한 문제들은 마이노트에서 모아볼 수 있어요!

4개월 남아가 1주 전부터 구토를 해서 병원에 왔다. 토사물에는 담즙이 섞이지 않았다. 분유 수유 중으로, 수유 시간과 상관없이 토하며, 발열과 설사는 없다고 한다. 보호자 말에 따르면 외상력은 없다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 25회/분, 체온 36 ℃이다. 키 60 cm (5백분위수), 체중 6 kg (5백분위수), 머리둘레 43.9 cm (97백분위수)이다. 앞숫구멍이 팽창되고 눈이 안쪽으로 몰리는 모습을 보인다. 안과와 협진결과, 양쪽 망막에 출혈이 보인다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 우선적으로 해야 할 검사는?

검사결과소견:

백혈구 7600/mm³ (중성구 35 %, 림프구 60 %), 혈색소 8.5 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 135/4.2/110 mEq/L

프로트롬빈시간 11초 (참고치, 10~12), 활성화부분트롬보플라스틴시간 33초 (참고치, 26~37), 출혈시간 2분 (참고치, ＜7.1)

정답률 79%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	M/4M, 구토(1w)
Hx
S/Sx	비담즙성 구토 V/S 90/60 102 25 36, 60cm(5p)/6kg(5p)/43.9cm(97p) Ant. fontanelle bulging, bilateral esotropia
Lab	Hb↓
Img
Etc	안과적 펴가: Bilateral retinal hemorrhage

Imp: R/O 아동 학대(child abuse), R/O 흔들린 아이 증후군(shaken baby syndrome), R/O 경막하 출혈(subdural hemorrhage)

해설

대천문 팽창, 내사시, 망막 출혈 등으로 두개내 출혈 및 두개내압 상승이 강하게 의심되므로 가장 먼저 뇌 CT를 시행해야 한다.

• 4개월 남아가 1주 전부터 시작된 비담즙성 구토(nonbilious vomiting)를 주호소로 내원하였다.

• 구토는 수유와 무관하게 지속되었고, 발열과 설사 없이 나타나 감염성 위장관 질환의 가능성은 낮다.

• 진찰에서 앞숫구멍이 팽창되어 있고 눈이 안쪽으로 몰리는 내사시 소견이 관찰된다. 이는 두개내압 상승 시 제6뇌신경(abducens n.)이 긴 주행 경로에서 신장되어 외직근(lateral rectus m.) 기능 저하가 발생하면서 나타나는 소견으로, 두개내압 상승을 시사한다.

• 안과 검사에서 확인된 양측 망막 출혈은 영아에서 학대성 두부 외상(shaken baby syndrome)을 포함한 외상성 두개내 출혈 가능성을 강하게 시사한다. 보호자가 외상력이 없다고 진술하나, 아이의 임상 소견과 일치하지 않는 점에서 아동 학대를 반드시 감별해야 하는 상황이다. 체중과 신장은 5백분위수로 성장 부진(failure to thrive)이 뚜렷한 반면, 머리둘레는 97백분위수로 비정상적으로 크다. 이는 만성적인 두개강 내 병변(경막하 출혈, 수두증 등)에 의해 두개골 봉합선이 벌어지며 이차적 대두증이 형성되어 나타났을 수도 있으며, 아동학대로 인한 영양실조(상대적으로 성장이 보존되는 머리에 비해 키/몸무게는 잘 증가하지 않음)로 인한 것일 수도 있다.

• 혈액검사에서 Hb 8.5 g/dL로 빈혈이 관찰되나, 혈소판 수치와 응고 검사(PT, aPTT), 출혈시간이 모두 정상범위이므로 혈우병이나 비타민 K 결핍 같은 선천성 출혈 질환 가능성은 낮다. 따라서 이는 빈혈이 두개강 내 출혈에 인한 이차적 소견일 가능성을 시사한다. 전해질 검사상 Na, K, Cl 수치가 모두 정상이므로, 비후성 유문 협착증(HPS)에서 특징적인 저염소성 대사성 알칼리증 소견과도 일치하지 않는다. 따라서 구토의 원인은 위장관 폐쇄보다는 두개내압 상승에 의한 중추성 구토로 보는 것이 더 합당하다.

• 두개내 출혈 및 뇌부종 등 급성 두개내 병변이 강하게 의심되는 상황이므로, 출혈의 위치와 범위, 동반 골절 여부를 신속히 파악하고 응급 처치 계획을 수립하기 위해 가장 우선적으로 뇌 CT를 시행해야 한다.

Tip

• 영아를 심하게 흔들 경우 회전 가속-감속(rotational acceleration-deceleration) 기전에 의해 뇌와 경막 사이의 bridging vein이 파열(shearing)되어 경막하 출혈(SDH)이 발생할 수 있으며, 이를 흔들린 아이 증후군(shaken baby syndrome)이라고 한다. 이로 인한 출혈과 뇌부종은 두개내압 상승을 유발하여 대천문 팽창, 구토 등을 일으킬 수 있다. 특히 망막 출혈은 흔들린 아이 증후군의 약 50~85%에서 관찰되는 매우 특징적인 소견으로, 진단을 강하게 시사하는 중요한 단서이다.

오답 선지

• 관찰: 본 증례는 뇌압 상승 징후(앞숫구멍 팽창, 내사시)와 학대 뇌손상을 시사하는 결정적 소견(망막 출혈)을 보이고 있다. 이는 즉각적인 처치가 필요한 응급 상황이므로, 단순히 경과를 관찰하는 것은 심각한 신경학적 후유증이나 사망을 초래할 수 있다.

• 뇌파검사: 뇌파검사는 발작(seizure)이나 뇌의 전기생리학적 기능을 평가하는 검사이다. 본 증례는 경막하 출혈과 같은 구조적 병변이 강력히 의심되는 상황이므로, 해부학적 구조를 시각적으로 확인할 수 있는 뇌 영상 검사(CT)가 우선이다.

• 복부초음파: 비후성 유문 협착증(HPS) 등 구토의 위장관적 원인을 감별하기 위해 고려할 수 있다. 그러나 본 증례는 담즙이 없는 구토 외에 대두증, 앞숫구멍 팽창, 망막 출혈 등 CNS 이상 소견이 훨씬 뚜렷하며, 전해질 수치도 HPS와 맞지 않으므로 복부보다는 뇌 검사가 우선되어야 한다.

• 뇌척수액검사: 뇌척수액 검사는 주로 뇌수막염 등 감염성 질환을 진단하기 위해 시행한다. 본 증례는 발열이 없고 염증 수치가 정상이라 감염 가능성이 낮을뿐더러, 두개내압이 상승된 상태에서의 요추 천자는 뇌 탈출을 유발할 수 있는 금기 사항이다. 반드시 뇌 CT를 먼저 시행하여 안전성을 확인해야 한다.