임종평25-2 4교시, 38번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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36세 여자가 1개월 전부터 음식을 삼키기 어렵다며 병원에 왔다. 3-4년 전부터 한 달에 2-3회 증상이 발생하였으나 1개월 전에 직장을 옮기면서 스트레스를 받은 후로 증상이 더 악화되었다고 한다. 증상이 있을 때는 음식 뿐만 아니라 물도 삼키기 어려우며 종종 구토가 동반되었다고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3 ℃이다. 식도위십이지장내시경술 사진과 식도조영술 사진, 고해상도식도내압검사 사진이다. 진단은?

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CC	F/36, 삼킴곤란(1m)
Hx
S/Sx	삼킴곤란: 2~3회/mo → 1개월 전부터 악화, 물도 삼키기 어려움, 구토 동반 V/S 110/80 70 18 36.3
Lab
Img	Esophagogram: Bird-beak sign
Etc	EGD: Tapering narrowing of esophagus Esophageal manometry: Aperistalsis with imcomplete LES relaxation

Imp: 식도이완불능증(achalasia)

해설

삼킴곤란을 호소하는 환자의 식도위내시경, 식도조영술, 식도내압검사 결과를 종합하여 achalasia로 진단한다.

• 36세 여자가 1개월 전부터 악화된 삼킴곤란을 주호소로 내원했다.

• 삼킴곤란 증상은 고형식과 유동식 모두에서 발생되며, 3~4년 전부터 한 달에 2~3회 발생하였으나 1개월 전부터 스트레스를 많이 받아 증상이 악화되었다고 한다.

• 원인 확인을 위해 시행한 식도위내시경 상 식도암 등의 기질적 병변은 관찰되지 않으며, 식도 원위부 쪽으로 갈수록 점점 좁아지는 소견이 확인된다.

• 식도조영술 결과에서도 bird-beak sign이 관찰되므로 achalasia가 강력히 의심된다.

• 확진을 위해 시행한 식도내압검사 상 식도 체부의 연동운동이 소실되어 있으며, 하부식도괄약근(lower esophageal sphincter, LES)의 압력이 상승되어 있고 이완되지 않는 소견이 관찰되므로 achalasia로 확진 가능하다.

Tip

식도이완불능증 정리
임상양상	• 삼킴곤란: 처음부터 고형식, 유동식 모두 곤란 • 흉통, 역류 증상
진단	• EGD: 식도암, 소화성 협착 배제 • 식도조영술: Bird-beak appearance • 식도내압검사(manometry)
치료	• 1^st line: 풍선확장술, 식도 근절개술 • 2^nd line: 약물치료(Botulinum toxin → CCB, nitrate)

오답 선지

• 식도암(esophaeal cancer): 식도위내시경에서 종괴가 확인되며, 식도조영술상 apple-core appearance와 같은 filling defect 소견이 관찰된다.

• 식도게실(esophageal diverticulum): 식도위내시경과 식도조영술에서 식도 내강 밖으로 돌출된 주머니 모양의 병변이 관찰된다.

• 역류식도염(reflux esophagitis): 삼킴곤란보다는 가슴쓰림, 산역류, 기침과 같은 증상을 주로 호소한다.

• 광범위식도연축(diffuse esophageal spasm, DES): 식도조영술상 corkscrew appearance, rosary-bead appearance 소견이 관찰되며, 식도내압검사 결과 인두 수축 이후 하부 식도 수축까지 지연 시간이 짧은 소견이 특징적으로 확인된다.