임종평25-2 4교시, 40번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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43세 남자가 30분 전에 엘리베이터 사고를 당해 가슴이 아프고 숨쉬기가 어려워 응급실에 왔다. 고장 난 엘리베이터를 수리하던 중 엘리베이터가 내려오면서 승강장 바닥과 엘리베이터 사이에 가슴부위가 10초간 끼였다고 한다. 사고 당시에 10분간 의식이 없었으나 응급실에 도착해서는 의식은 명료하다. 왼쪽 팔 혈압 120/90 mmHg, 오른쪽 팔 혈압 60/20 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 심음과 호흡음이 전반적으로 감소하여 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

검사결과소견:

백혈구 14,250/mm³, 혈색소 10.7 g/dL, 혈소판 83,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 8.2/0.81 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 143/4.4/104 mEq/L

D이합체 2.6 mg/L (참고치, ＜0.5)

크레아틴인산화효소 MB 0.8 ng/mL (참고치, ＜5)

트로포닌 I 6 pg/mL (참고치, ＜0.03)

정답률 90%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간30초

나의 풀이 시간0초

CC	M/43, 흉통/호흡곤란(30m)
Hx	30분 전: 엘리베이터 사고, 승강장 바닥과 엘리베이터 사이에 흉부가 10초간 끼임
S/Sx	V/S 120/90(LA) 60/20(RA) 65 20 36.5 Decreased heart and and lung sounds
Lab	Hb↓, PLT↓, D-dimer↑, TnI↑
Img	CXR: Cardiomegaly, mediastinal widening CT: Sternum fracture, intimal tear in ascending aorta extending to aortic arch, thrombus in brachiocephalic trunk
Etc

Imp: 흉부대동맥 파열(thoracic aorta rupture)

해설

흉부 둔상 후, 양측 사지 혈압 차이가 심하며, CT에서 대동맥 주위 혈종 소견이 보이므로 traumatic thoracic aorta rupture로 진단한다.

• 43세 남자가 엘리베이터에 가슴이 끼인 사고 이후 발생한 흉통 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 왼쪽 팔 혈압 120/90 mmHg, 오른쪽 팔 혈압 60/20 mmHg 으로 상지 혈압에 차이가 존재한다. 대동맥의 분지 혈관에 문제가 발생했을 가능성이 높다. CXR상 확인되는 mediastinal widening도 thoracic aorta의 문제를 시사한다.

• 혈액검사에서는 혈소판이 감소하고 D-dimer가 증가하였다. 혈전이 만들어지고 있는 상황임을 알 수 있다.

• 첫번째 CT에서는 흉부 둔상에 의해 발생한 sternum fracture가 보이며, ascending aorta의 intimal flap도 보인다.

• 두번째 CT에서도 ascending aorta의 intimal flap이 보인다. 해당 부분이 찢어져 내부로 false lumen을 형성하고 brachiocephalic trunk 까지 확장되었고, 이로 인해 우측 상지의 혈압이 낮게 측정되고 있는 것으로 생각된다.

• 세번째 CT에서도 Lt. common carotid artery의 근위부에 intimal flap이 관찰된다.

• 따라서 외상에 의해 대동맥의 내막이 파열된 것으로 판단할 수 있으며, 흉부대동맥 파열로 진단한다.

Tip

오답 선지

• 기흉(pneumothorax): 기흉이라면 한쪽 호흡음 감소, 흉부 X선에서 해당 측 폐허탈 및 공기 음영, 경우에 따라 pleural line이 보이는 것이 특징이다. 또 상지 간 현저한 혈압 차이보다는 저산소증, 호흡곤란, 기흉 크기에 따른 저혈압 등이 전면에 나타난다.

• 늑골골절(rib fracture): 늑골골절은 국소적인 흉통과 압통, 호흡 시 통증이 주 증상이며, 흉부 X선에서 골절선이 보이거나 임상적으로 촉진된다. 본 증례는 rib보다 훨씬 단단한 sternum과 그 밑의 ascending aorta에 손상이 있으므로 rib fracture가 있어도 전혀 이상하지 않다. 현재 주어진 CXR 및 CT상에서 rib fracture는 저명하지 않으며, 있다고 하더라도 환자의 상태를 가장 잘 설명할 수 있는 진단명은 아니다.

• 심근손상: 본 증례는 TnI 상승이 저명하므로 심근손상이 동반되었다고 볼 수 있다. 이는 흉부 둔상에 의한 myocardial contusion에 의한 것을 보이는데, 이 또한 환자의 상태를 가장 잘 설명할 수 있는 진단명은 아니다.

• 심낭삼출(pericardial effusion): 많을 경우 전신 저혈압, 경정맥 팽창, 심음 감소(Beck's triad), 맥압 감소 등이 특징적으로 나타난다. 본 증례는 심음이 감소했으므로 pericardial effusion이 있을 수 있으나, CT상 확인되지는 않는다.