[임종평25-2]
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52세 남자가 1주 전부터 가슴이 답답하고 숨이 차서 응급실에 왔다. 15갑·년의 흡연자이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.0 ℃이다. 경정맥이 확장 되어 보이고, 가슴 청진에서 심음이 약하게 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 검사는?
검사결과소견:
백혈구 5,600/mm3, 혈색소 12 g/dL, 혈소판 294,000/mm3
Na+/K+/Cl- 145/4.2/106 mEq/L
아스파트산아미노기전달효소 22 U/L
알라닌아미노기전달효소15 U/L
혈액요소질소/크레아티닌 30/1.7 mg/dL
동맥혈기체(대기호흡): PH 7.3, PaCO2 30 mmHg, PaO2 70 mmHg, HCO3- 16 mmol/L, 젖산 3.0 mmol/L (참고치, 0.5~2.2)
정답률 94%
누적 풀이 횟수 800+
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CC | M/52, 호흡곤란(1w) |
Hx | 흡연: 15갑년 |
S/Sx | V/S 80/50 120 28 37.0, neck vein distension, decreased heart sounds |
Lab | BUN/Cr↑ ABGA: pH↓, PaCO2↓, HCO3-↑, lactate↑ |
Img | CXR: Water bottle apperance |
Etc |
Imp: 심장눌림증(cardiac tamponade)
해설
저혈압, 빈맥, 경정맥 확장, 심음 저하가 동반되어 ‘Beck's triad’에 해당하며, CXR에서도 심장 음영이 커져 보이는 소견이 있어 심장눌림증이 가장 의심되므로 심초음파 검사를 시행한다.
• 52세 남자가 1주 전부터 시작된 흉부불편감 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 경정맥이 확장되어 있으므로 심장이 원인일 가능성이 높다. 심음도 작게 들리는데, 저혈압, 경정맥 확장을 고려하면 심장눌림증의 Beck's triad를 만족하고 있다. CXR상 보이는 water bottle apperance도 심장눌림증에 합당한 영상 소견이다.
• 혈액검사에서는 BUN/Cr, 젖산 상승과 대사성 산증이 확인된다. 심장눌림증 및 이에 따른 obstructive shock에 의한 말초 조직의 저관류를 의미한다.
• 심장눌림증이 의심될 때 가장 먼저 시행해야 하는 검사는 침상에서 바로 시행 가능한 심초음파 검사이다. 필요 시 초음파 유도하 심낭천자를 바로 시행하여 진단과 치료가 가능하다.
Tip
심장눌림증 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술 |
임상양상 | 호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소 |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion |
치료 | 심장막천자 |
오답 선지
• 좌심실조영술(left ventriculography): 주로 관상동맥조영술과 함께 시행하며, 좌심실 기능이나 판막 역류 등을 평가할 때 사용하는 침습적 검사이다. 본 증례는 심장눌림증이 강하게 의심되는 상황이므로 좌심실 기능이나 판막 역류 등에 대한 평가는 현재 불필요하며, 더군다나 이는 심초음파로도 확인할 수 있는 요소들이다.
• 관상동맥조영술(coronary angiography, CAG): 급성 관상동맥 증후군이 강하게 의심될 때 시행하는 검사 및 치료이다. 본 증례는 급성 관상동맥 증후군을 시사할 만한 근거가 급성 흉부불편감 및 호흡곤란 외에는 없고, 이마저도 심장눌림증으로 더 잘 설명할 수 있으므로, 당장 가장 필요한 검사는 아니다.
• 식도경유심초음파검사(transesophageal echocardiography, TEE): 판막질환, 좌심방 내 혈전, 심내막염, 대동맥박리 등을 평가하는 데 도움이 되는 검사다. 물론 심장눌림증을 진단할 수 있기는 하지만, 내시경을 삽입해야 하는 등 환자의 협조가 필요하며 준비하는 데 시가이 더 오래 소요되므로 부적절하다.
• 운동부하심초음파검사: 안정된 환자에서 허혈성 심질환(관상동맥질환)을 평가하기 위한 검사이다.
관련 이론
• 심장 눌림증
Reference
• Harrison 21e, pp.2021-2023