[임종평25-2]
0
여기에 표시한 문제들은 마이노트에서 모아볼 수 있어요!
23세 여자가 아침부터 속이 울렁거리면서 구토를 하여 응급실에 왔다. 복통이 동반되어 있다. 기저 질환은 없었고 최근 평소보다 술을 자주 마셨다고 한다. 혈압 147/78 mmHg, 맥박 138회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.3 ℃이다. 신체진찰에서 명치 쪽에 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 초기 응급 치료는?
검사결과소견:
혈액:
백혈구 9,180/mm3, 혈색소 14.4 g/dL, 혈소판 318,000/mm3
포도당 593 mg/dL, 당화혈색소 15.1 %
크레아티닌 0.87 mg/dL
Na+/K+/Cl- 130/4.6/94 mEq/L
녹말분해효소/지방분해효소 40/19 U/L
삼투질농도 320 mOsm/kg H2O
동맥혈기체(대기호흡):
pH 7.15, PaCO2 22.8 mmHg, PaO2 122 mmHg, HCO3- 8.0 mmol/L
젖산 2.2 mmol/L
소변: 포도당 (3+), 단백질 (+/-), 케톤 (4+)
정답률 93%
누적 풀이 횟수 800+
평균 풀이 시간35초
/
나의 풀이 시간0초
CC | F/23, 오심/구토(< 1d) |
Hx | 최근 음주 잦음 |
S/Sx | 복통 V/S 147/78 24 36.3, epigastric dT(+) |
Lab | Glc↑(593), HbA1c↑, Osm↑ ABGA: pH↓, PaCO2↑, PaO2↑, HCO3-↓, lactate↑ U/A: Glucose 3+, ketone 4+ |
Img | |
Etc |
Imp: 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)
해설
중증 hyperglycemia, high anion gap metabolic acidosis, ketonuria가 있으므로 DKA 진단 하, 초기 응급치료로 인슐린과 0.9% 식염수를 투여한다.
• 23세 여자가 금일 아침 시작된 오심 및 구토를 주호소로 내원했다.
• 복통과 명치 압통이 동반되어 있었다. GI 증상이 급성으로 나타날 수 있는 원인에는 여러 가지가 있으나 평소보다 술을 자주 마셨다는 병력으로 미루어 보아 대사성 질환을 의심해 볼 수 있다.
• 시행한 혈액검사상 혈당이 580 mg/dL로 상승되어 있으며 급성 증상이 동반되었으므로, DM 과거력이 알려져 있지 않더라도 DM의 급성 합병증인 DKA 등을 고려해야 한다. HbA1c가 15.1%로 매우 높으므로 DM이 있었으나 진단되지 않았을 가능성이 높아 보인다.
• ABGA상 pH와 HCO3-가 매우 낮고, 보상적으로 PaCO2가 낮아져 있는 metabolic acidosis 양상을 보인다. Anion gap(AG) = Na+ - Cl- - HCO3- = 130 - 94 - 8 = 28 > 12이므로, high AG metabolic acidosis에 해당한다. 여기에 urine ketone 3+가 확인됨로 DKA로 진단할 수 있다. 물론 알코올은 그 자체로도 alcoholic ketoacidosis를 일으킬 수 있으나, hyperglycemia 등을 고려하면 DKA로 진단하는 것이 더 적절하다(음주는 DKA의 주요 유발요인 중 하나다).
• DKA의 치료는 크게 1) fluid replacement, 2) insulin, 3) K+ replacement로 이루어진다. 가장 중요한 것은 dehydration을 회복하기 위한 fluid replacement로, 초기에는 isotonic crystalloid를 투여하게 된다. 보기 중 isotonic crystalloid는 0.9% 식염수이다.
• 따라서 초기에 시행해야 할 응급처치는 보기 중 인슐린 + 0.9%식염수가 가장 적절하다.
Tip
• DKA, HHS
오답 선지
• 칼륨: DKA에서는 acidosis로 인한 extracellular shift가 많아져 있는 상태라, 절대적 칼륨 양이 부족함에도 혈중 칼륨은 정상수치인 경우가 많기 때문에 대부분 칼륨 보충이 필요하다. 그러나 칼륨 보충보다 우선되어야 할 것은 0.9% 식염수 정주로, 보통은 수액과 인슐린을 시작한 뒤 혈중 칼륨이 3.3~5.3 범위일 때 수액에 섞어 보충한다. K+가 3.3 mEq/L보다 낮을 경우 insulin 투여로 인한 life-treatening hypoK를 예방하기 위해 insulin보다 먼저 칼륨을 투여해야 한다.
• 3% 식염수: Hypertonic saline은 경련, 의식저하 등 중증의 신경학적 이상이 발생한 저나트륨혈증 환자의 응급치료이다. Lab상에서 mild한 hyponatremia가 있는 것처럼 보이나 DKA에서는 고혈당에 의한 영향을 보정하기 위한 나트륨수치 계산 공식을 적용해야 한다. 이에 따르면 Corrected [Na] = Measured [Na] + 0.016 × (glucose - 100) = 약 138로 정상범위 이내이다. 이를 인지하지 못하더라도 DKA에서 응급처치로 정주하는 fluid의 종류는 isotonic crystalloid이며, hypetonic fluid가 아니다.
• 탄산수소소듐(sodium bicarbonate): DKA에서 거의 사용하지 않으며, pH가 6.9 이하인 acidosis에서만 고려한다. 고려할 수 있다. 본 증례는 pH 7.15로, 인슐린과 수액치료만으로 케톤 생성이 억제되고 산증이 서서히 교정될 수 있는 범위이다. 불필요한 중탄산 투여는 세포 내 산증 악화, 칼륨의 급격한 감소, 뇌부종 위험 증가 등의 부작용을 초래할 수 있어 금기이다.
• 0.45% 식염수: 초기 응급처치가 끝나고 수분/나트륨 상태를 재평가한 이후에 사용을 고려하며, DKA의 가장 초기 단계에서는 등장성인 0.9% 식염수가 우선 선택된다. 처음부터 0.45% 식염수를 사용하면 충분한 혈량 보충이 되지 않아 저혈압/신부전을 악화시킬 수 있다.
관련 이론
• 당뇨의 급성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3114-3117