[임종평25-2]
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83세 여자가 2일 전부터 배가 전반적으로 아파 병원에 왔다. 1일 전에는 먹은 것을 모두 한 번 토했고 그후 거의 못 먹었으며 오른쪽 아랫배가 많이 아팠고 열감도 있었다고 한다. 고혈압으로 약물 복용하는 것 외에는 다른 질환은 없으며 복부 수술 병력도 없다고 한다. 혈압 182/80 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 22회/분, 체온 39.6 ℃이다. 오른쪽 배에 압통이 있고 특히 오른쪽 아랫배에 압통이 심했으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부-골반 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
검사결과소견:
백혈구 23500/mm3, 혈색소 10.4 g/dL, 혈소판 164,000/mm3
혈당 193 mg/dL, 아스파트산아미노기전달효소 55 U/L, 알라닌아미노기전달효소 22 U/L
C반응단백질 10.38 mg/dL (참고치, ＜10)
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CC | F/83, 복통(2d) |
Hx | HTN on med |
S/Sx | 구토(1d), RLQ 통증/열감(1d) V/S 182/80 115 22 39.6, Rt. abdomen dT(+), RLQ dT(++) |
Lab | WBC↑, Hb↓, glc↑, CRP↑ |
Img | CT: Appendix dilatation with wall thickening |
Etc |
Imp: 급성 충수돌기염(acute appendicitis, 막창자꼬리염)
해설
Acute appendicitis의 치료로 응급수술을 시행한다.
• 83세 여자가 2일 전부터 발생한 복통을 주호소로 내원하였다.
• 복통은 배 전체에 있으나 우측 아랫배에서 통증이 가장 심하고 고열이 동반되었다는 점에서, 우하복부를 주 병소로 하는 급성 복부질환, 특히 급성 충수염의 가능성을 우선적으로 고려해야 한다.
• Leukocytosis와 CRP elevation이 저명한데, 해당 질환으로 인해 전신적 염증 반응이 심함을 나타낸다.
• 복부 CT에서 충수 직경이 12~15 mm로 확장되고(참고치 < 6~7 mm), 벽이 비후된 충수돌기가 우하복부에 관찰되는 전형적인 소견은 합병증(천공·농양) 동반 여부와 무관하게 급성 충수염으로 진단할 수 있는 근거가 된다.
• 급성 충수염의 치료는 응급 충수돌기절제술이다. 만약 perforation이 되어 localized abscess가 크게 생겼거나 증상 발생 이후 복강 내 염증이 심해진 채로 내원했다면 수술 자체의 위험성이 커서 delayed appendectomy의 시행을 고려해야겠지만, 본 환자는 CT상 천공의 증거도 확인되지 않고 증상 발생 2일차이므로 바로 응급수술을 시행하는 것이 타당하다.
오답 선지
• 경과관찰: 증상이 심하고 고열·심한 백혈구 증가가 있으며, CT에서 명백한 염증성 병변(충수돌기염)이 확인된 상황에서 단순 경과관찰만 하는 것은 천공과 패혈증으로 진행시킬 위험이 크므로 부적절하다.
• 비위관 삽입: 비위관 삽입은 장폐색이나 심한 구토 시 일시적인 감압을 위한 보조적 처치일 뿐, 충수돌기염 자체를 치료할 수는 없다.
• 글리세린관장: 글리세린 관장은 변비나 직장 내 대변 정체를 해소하기 위한 것으로, 급성 우하복부 염증성 질환(충수돌기염)과는 무관하다.
• 항생제 단독 치료: 일부 경증 충수돌기염에서 항생제 단독 요법을 시도하기도 하지만, 본 증례는 80대 고령에 고열, 심한 leukocytosisㄱ 있는 전반적인 septic condition이므로 이런 경우에는 항생제만으로 치료를 시도하기보다 즉각적인 수술적 치료가 권장된다.
관련 이론
• 충수돌기염
Reference
• Sabiston 21e, pp.1301-1315