임종평25-2 4교시, 49번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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81세 남자가 3개월 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 계단을 오를 때나 평지를 걸을 때 쉽게 숨이 차며, 가끔 어지러움을 느꼈다고 한다. 20년 전부터 고혈압으로 약을 복용하고 있다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0 ℃이다. 가슴 청진에서 복장뼈 오른쪽 두 번째 갈비사이공간에서 5/6도의 거친 수축기잡음이 목동맥으로 방사되어 들린다. 진단은?

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CC	M/81, 호흡곤란(3m)
Hx	HTN on med(20y)
S/Sx	활동 시 악화되는 호흡곤란(3m) V/S 140/80 85 18 37.0, 흉골우연 2^nd ICS systolic murmur
Lab
Img
Etc

Imp: 대동맥판 협착증(aortic stenosis, AS)

해설

고령 환자에서 수개월간 진행한 운동 시 호흡곤란과 간헐적 어지러움, 그리고 복장뼈 오른쪽 제2늑간의 5/6도의 거친 수축기 잡음이 들리므로 AS로 진단한다.

• 81세 남자가 3개월 전부터 지속된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 활동 시 악화되며, 가끔 어지러움을 느낀다고 한다. V/S은 정상 범위이다.

• 호흡곤란의 경우, 호흡기계의 문제인지 순환기계의 문제인지 감별해야 하는데 심잡음이 들리므로 판막질환에 의한 순환기 문제일 가능성이 높다. 흉골 우연 제 2 늑간에서 들리는 수축기 심잡음은 AS에서 들릴 수 있다. 혈류 방향을 따라 목동맥으로 방사되어 들릴 수도 있다. AS가 심할 경우 혈류가 제대로 머리로 전달되지 않아 어지러움이 발생할 수 있다.

• 따라서 보기 중 가장 적절한 진단명은 AS다.

Tip

• 판막질환 심잡음

오답 선지

• 동맥관개방(patent ductus arteriosus, PDA): 좌쇄골하 부위나 좌측 상부 흉골연에서 연속성(수축기와 이완기에 모두 들리는) machinery murmur가 특징적이며, 범수축기 잡음이 아니라 연속성 잡음이고, 목동맥으로 방사되는 소견과는 맞지 않는다. 또한 이 환자처럼 고령에서 새로 발견되는 심잡음 양상과도 거리가 있다.

• 삼첨판역류(tricuspid regurgitation, TR): 좌측 하부 흉골연(복장뼈 왼쪽 하단)에서 가장 잘 들리는 범수축기 잡음이며, 들숨 시에 세기가 증가하는 특징(카바렐로 징후)이 있다.

• 승모판역류(mitral regurgitation, MR): 심첨부(좌측 제5늑간, 쇄골 중앙선 부근)에서 잘 들리는 범수축기 잡음으로, 흔히 왼쪽 겨드랑이로 방사된다.

• 심실중격결손(ventricular septal defect, VSD): 일반적으로 복장뼈 왼쪽 하부에서 가장 크게 들리는 거친 범수축기 잡음이 특징이며, 주로 소아나 청소년기에 발견된다.