임종평25-2 4교시, 53번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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35세 산과력 0-0-1-0인 여자가 1달 전부터 지속되는 질출혈로 병원에 왔다. 월경은 10년 전부터 1년에 4-6회 하였으며, 보통 2-3개월 간격으로 생리를 하고 있다고 한다. 마지막 생리일은 3개월 전으로, 내원 전일 소량의 질출혈이 있었으나 복통은 없다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6 ℃이다. 신체검사에서 키 155 cm, 몸무게 71 kg, 다모증이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 골반초음파검사에서 양쪽 난소의 가장자리에 직경 5 mm 크기의 낭종이 20여개 관찰되고 자궁내막 두께는 20 mm이다. 골반초음파검사이다. 처치는?

검사결과소견:

백혈구 6,000/mm³, 혈색소 12.0g/dL, 혈소판 170,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 23 U/L, 알라닌아미노기전달효소 25 U/L

프로트롬빈시간 13초 (참고치, 12.7~15.4)

갑상샘자극호르몬 2.1 mIU/L (참고치, 0.34~4.25)

프로락틴 10 ng/mL (참고치, 1.9~25.0)

정답률 61%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간29초

나의 풀이 시간0초

CC	F/35, 0-0-1-0, 질출혈(1m)
Hx	월경력: Irregular, 2~3개월, LNMP 3개월 전
S/Sx	V/S 120/80 80 20 36.6, 155cm/71kg, dT(-), hirsutism
Lab
Img	US: Bilateral polycystic ovaries, endometrial thickness 20mm
Etc

Imp: 다낭성 난소 증후군(polycystic ovarian syndrome, PCOS), 자궁내막증식증(endometrial hyperplasia)

해설

PCOS에 의한 unopposed estrogen으로 인해 EM hyperplasia가 발생했으므로, endometrial Bx를 시행한다.

• 35세 여자가 1개월 전부터 시작된 질출혈을 주호소로 내원했다.

• 희발월경 환자에서 다모증과 비만(155cm/71kg)이 보이는 것은 PCOS의 전형적 소견이다. US에서도 polycystic ovaries가 보인다.

• 그런데 endometrial thickness가 20mm (> 14mm)으로 크게 증가해 있다. PCOS에서는 progesterone 없이 estrogen만 지속적으로 생성되는 unopposed estrogen 현상을 인해 endometrium이 지속적으로 자극을 받아 EM hyperplasia가 발생할 수 있으며, 이로 인해 endometrial cancer의 위험도가 높아진다.

• 따라서 자궁내막생검의 적응증에 해당되기에 시행해야 한다. PCOS 단독으로만 있었다면 주호소인 질출혈을 해결하기 위해 복합경구피임제나 progestin을 사용해볼 수 있겠은, 현재는 endometrial cancer를 배제할 수 없는 상태이다. 만일 endometrial cancer가 동반되었다면 치료방향이 크게 달라지기 때문에 자궁내막생검이 가장 우선되는 처치이다.

Tip

다낭성 난소 증후군 정리
병태생리	• Androgen/LH 과생성 + FSH 부족 → 무배란 + unopposed E
임상양상	• 무월경, 불임, 다모증, 질출혈
검사소견	• LH:FSH 비율 ≥ 2.0, testosterone 상승 • US: 다낭성 난소 소견
치료	1) 무월경/다모증/질출혈: 복합경구피임제, progesterone 등 2) 불임: Letrozole, clomiphene, hMG 등 3) 비만: 체중 감량

자궁내막증식증 정리
위험요인	• 고령, 비만, DM, PCOS, tamoxifen 등
임상양상/검사소견	• 질출혈 • US: 자궁내막 두께 > 14mm(폐경 전), > 4mm(폐경 후)
진단	• 자궁내막 생검
치료	• 자궁절제술: 비정형성, 폐경 후 • Progesterone: 가임력 보존 필요 or 수술 불가/거절시 고려

오답 선지

• 클로미펜(clomiphene): PCOS 환자에서 배란 유도를 통해 불임을 치료할 때 사용하는 약제이다. 본 증례는 불임을 호소하고 있지 않으므로 부적절하다.

• 메트포르민(metformin): 인슐린 저항성이 동반된 PCOS 환자에서 대사 이상 개선 및 다모증 호전에 도움을 줄 수 있다. 본 증례도 비만임을 고려하면 metformin의 도움을 받을 수도 있겠으나, 현재 가장 큰 문제는 endometrial cancer의 위험이기 때문에 이에 대한 평가가 먼저 이루어져야 한다.

• 경구프로제스틴(progestin): PCOS 단독으로 있는 경우 질출혈을 억제하기 위해 사용할 수 있다. 본 증례도 progestin을 투여할 경우 질출혈이 줄어들 수 있겠으나, 만약 endometrial cancer가 있다면 단순 progestin으로 치료할 수 없으므로 우선 endometrial biopsy를 먼저 시행해야 한다.

• 방향화효소억제제(aromatase inhibitor): PCOS 환자에서 배란 유도를 통해 불임을 치료할 때 사용하는 약제이다. 본 증례는 불임을 호소하고 있지 않으므로 부적절하다.