임종평25-2 4교시, 54번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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6세 남아가 2일 전부터 몸이 부어서 병원에 왔다. 10일 전 편도염을 앓았고, 1일 전부터 소변량이 감소하였으며 소변색은 갈색으로 변했다고 한다. 혈압 142/91 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.8 ℃이다. 양쪽 눈꺼풀이 부어 있고, 발등, 발목, 정강이 부위를 손가락으로 눌렀을 때 움푹 들어갔다가 천천히 돌아오고, 배가 불러 보이고 음낭도 부어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

검사결과소견:

혈액: 백혈구 9,800/mm³, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 302,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 34/1.7 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 134/4.3/98 mEq/L

항사슬알균용혈소 O 576 Todd 단위 (참고치, ＜240)

C3 32 mg/dL (참고치, 83~177)

소변: 단백질 (2+)

백혈구 10~29 /고배율시야, 적혈구 시야의 ＞1/2 /고배율시야

이형적혈구 98 %

정답률 97%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간24초

나의 풀이 시간0초

CC	M/6, 부종(2d)
Hx	10일 전: Tonsilitis
S/Sx	핍뇨(1d) V/S 142/91 110 25 36.8, periorbital/pretibial/ankle/foot edema
Lab	BUN/Cr↑, ASO↑, C3↓ U/A: Protein 2+, hematuria, pyuria, dysmorphic RBC
Img
Etc

Imp: 사슬알균감염후사구체신염(poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN)

해설

상기도 감염 후 발생한 급성 신염 증후군 소견과 함께 ASO 상승, C3 감소가 확인되므로 PSGN으로 진단할 수 있다.

• 6세 남아가 2일 전 시작된 전신 부종을 주호소로 내원하였다.

• 10일 전 편도염 병력이 있고 이후 소변량 감소와 갈색뇨가 발생한 점을 고려했을 때, 상기도 감염 후 발생한 급성 사구체 신염을 우선 의심할 수 있다.

• U/A에서도 단백뇨와 혈뇨가 확인되며, 혈뇨는 dysmorphic RBC가 확인되므로 사구체성 혈뇨이다. 또한 전반적인 부종이 있으며, 혈압이 142/91 mmHg로 연령 대비 심한 고혈압을 보이고, BUN/Cr이 상승했으므로 신기능 저하에 의한 체액 과다가 동반되었음을 알 수 있다. 이는 모두 급성 사구체신염에 합당한 소견들이다.

• ASO 역가가 현저히 상승해 있으므로 10일 전 편도염이 streptococcal 감염이었음을 알 수 있다. 또한 보체 C3가 감소되어 있는데, 이는 면역복합체 침착에 의해 보체가 소모되는 PSGN의 전형적인 소견이다.

• 따라서 상기도 감염 후 발생한 위 소견들을 종합하면 진단명으로는 PSGN이 가장 적절하다.

Tip

• 급성 신염증후군 요약

IgAN	PSGN	MPGN	Lupus nephritis
URI 후 3일 이내 선홍색 혈뇨	인두염/피부감염 후 1~3주 후 검붉은색 혈뇨	-	SLE의 기타 증상 (발진, 관절통 등)
보체 정상	C3↓, ASO↑	C3↓	C3↓, C4↓ ANA↑, anti-dsDNA↑
경과관찰 → ACEi/ARB → 면역억제제 고려	보존적 치료	ACEi/ARB 등 → 면역억제제 고려	Steroid 등 면역억제제

오답 선지

• 방광염(cystitis): 배뇨통, 빈뇨 등의 하부요로 증상이 주된 소견이다.

• 신증후군(nephrotic syndrome): 대량 단백뇨, 저알부민혈증, 고지질혈증이 특징이며 보체 수치는 대부분 정상이다. 본 증례처럼 현저한 혈뇨와 고혈압이 있을 경우, 급성 신염증후군으로 보는 것이 더 적절하다.

• 요로결석증(urolithiasis): 심한 옆구리 산통(colicky pain)과 혈뇨가 주 증상이다. 전신 부종, 고혈압, C3 감소, ASO 상승과 같은 면역성 신염 소견은 나타나지 않는다.

• 용혈요독증후군(hemolytic uremic syndrome, HUS): 용혈성 빈혈, 혈소판 감소, 급성 신부전의 triad가 특징이다. 본 증례는 혈소판이 정상이고 ASO 상승 및 C3 감소가 뚜렷하여 HUS보다는 PSGN에 더 합당하다.