78세 여자가 1일 전부터 열이 나면서 조는 듯 주변에서 깨워야 눈을 뜨고 전신이 처진다며 병원에 왔다. 2-3일 전부터 소변을 평소보다 자주 보고 배뇨 시 통증이 있었다고 한다. 평소 당뇨병과 고혈압으로 약을 복용 중이다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.8 ℃이다. 의식 상태는 혼미하다. 검사 결과는 다음과 같다. 사망률을 감소하기 위해 조기에 시행해야 하는 치료는? 검사결과소견: 혈액: 백혈구 18,900/mm3, 혈색소 11g/dL, 혈소판 81,000/mm3 총빌리루빈 1.69 mg/dL 아스파트산아미노기전달효소 150 U/L, 알라닌아미노기전달효소 120 U/L 혈액요소질소 47 mg/dL, 크레아티닌 3.0 mg/dL C반응단백질 22 mg/L (참고치, ＜10), 젖산 4 mmol/L 소변: 적혈구 다수, 백혈구 다수, 백혈구 에스터분해효소(Leukocyte esterase) 3+

임종평25-2 4교시, 55번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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78세 여자가 1일 전부터 열이 나면서 조는 듯 주변에서 깨워야 눈을 뜨고 전신이 처진다며 병원에 왔다. 2-3일 전부터 소변을 평소보다 자주 보고 배뇨 시 통증이 있었다고 한다. 평소 당뇨병과 고혈압으로 약을 복용 중이다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.8 ℃이다. 의식 상태는 혼미하다. 검사 결과는 다음과 같다. 사망률을 감소하기 위해 조기에 시행해야 하는 치료는?

검사결과소견:

혈액: 백혈구 18,900/mm³, 혈색소 11g/dL, 혈소판 81,000/mm³

총빌리루빈 1.69 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 150 U/L, 알라닌아미노기전달효소 120 U/L

혈액요소질소 47 mg/dL, 크레아티닌 3.0 mg/dL

C반응단백질 22 mg/L (참고치, ＜10), 젖산 4 mmol/L

소변: 적혈구 다수, 백혈구 다수, 백혈구 에스터분해효소(Leukocyte esterase) 3+

정답률 70%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간36초

나의 풀이 시간0초

CC	F/78, 발열/의식저하(1d)
Hx	HTN, DM on med
S/Sx	빈뇨/배뇨통(2~3d) V/S 70/40 120 28 38.8, M/S stupor
Lab	WBC↑, PLT↓, AST/ALT↑, BUN/Cr↑, CRP↑, lactate↑ U/A: RBC many, WBC many, leukocyte esterase 3+
Img
Etc

Imp: 패혈성 쇼크(septic shock), 요로감염(urinary tract infection, UTI)

해설

UTI septic shock 환자로, 사망률 감소를 위해 가장 시급한 조치는 수액과 함께 1시간 이내에 광범위 항생제를 투여하는 것이다.

• 78세 여자가 1일 전부터 시작된 발열 및 의식 저하를 주소로 내원했다.

• 환자는 2~3일 전부터 빈뇨, 배뇨통 등 하부 요로 증상이 선행하였고, 소변 검사상 pyuria와 leukocyte esterase가 확인되므로 UTI로 진단할 수 있다. 발열이 있으므로 급성 신우신염 등 상부 UTI가 의심된다.

• 혈소판 감소, 신기능 저하, 간효소 상승, 의식저하 등 multiple end-organ damage 징후가 확인되는데, 감염에 의해 life-threatening organ damage가 있을 경우 sepsis로 진단할 수 있다. 저혈압이 있고, lactate > 2 mmol/L로 상승하여 조직 관류 저하가 확인되는데, 이러할 경우 수액 반응성을 확인하기 전이라도 임상적으로 septic shock을 강력히 의심해야 한다.

• Surviving Sepsis Campaign(SSC) 가이드라인의 1-hour bundle에 따르면, sepsis나 septic shock이 인지되는 즉시(1시간 이내) 해야 할 가장 중요한 조치는 젖산 측정, 혈액 배양, 광범위 항생제 투여, 급속 수액 투여(30 mL/kg)이다.

• 특히 적절한 항생제의 조기 투여는 패혈증 환자의 사망률을 낮추는 가장 중요한 단일 인자이다. 투여가 지연될수록 사망률은 급격히 증가한다. 따라서 정답은 항생제이다.

Tip

• Sepsis 1-Hour Bundle

① Lactate 측정 (2 mmol/L 이상 시 재측정)

② 항생제 투여 전 blood culture 시행

③ 광범위 항생제(broad-spectrum antibiotics) 투여

④ 저혈압이나 lactate ≥ 4 mmol/L인 경우 crystalloid 30mL/kg 급속 투여

⑤ 수액 투여 후에도 저혈압(MAP < 65 mmHg) 지속 시 승압제(vasopressor) 투여

• 승압제 선택: 1차 선택제는 norepinephrine

오답 선지

• 도부타민(dobutamine): 심근 수축력을 높이는 강심제이다. 충분한 수액 소생술과 승압제 투여 후에도 심박출량이 낮거나 관류 저하가 지속되는 심인성 쇼크 요소가 있을 때 고려한다. 1차 치료제가 아니다.

• 바소프레신(vasopressin): Norepineprine만으로 혈압이 유지되지 않을 때 추가하는 2차 승압제이다. 단독으로 먼저 쓰지 않는다.

• 스테로이드(steroid): 수액과 승압제 치료에도 반응하지 않는 불응성 쇼크(refractory shock)일 때 hydrocortisone을 사용한다. 초기 치료는 아니다.

• 신대체요법(renal replacement therapy, RRT): 본 증례는 Cr 3.0 mg/dL으로 급성 신손상 상태이긴 하나, 생명을 위협하는 전해질 불균형(고칼륨혈증 등)이나 폐부종 등의 응급 투석 적응증에 대한 언급이 없다. 우선순위는 쇼크 교정과 감염 조절(항생제)이다.