임종평25-2 4교시, 56번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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74세 남자가 2일 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 1개월 전부터 계단을 오르거나 빨리 걸으면 숨이 찼고, 하루 전에는 누워서 잠을 잘 수 없었다고 한다. 고혈압과 당뇨병으로 경구 약제를 복용 중이다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 121회/분, 호흡 32회/분, 체온 37.2 ℃이다. 가슴 청진에서 양측 전폐야에서 수포음이 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

검사결과소견:

백혈구 11,300/mm3, 혈색소 12.2 g/dL, 혈소판 240,000/mm3

아스파트산아미노기전달효소 132 U/L

알라닌아미노기전달효소 164 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 20/1.2 mg/dL

N-말단 전구 뇌나트륨배설펩타이드(NT-proBNP) 8,750 pg/mL (참고치, ＜125)

정답률 93%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간28초

나의 풀이 시간0초

CC	M/74, 호흡곤란(2d)
Hx	HTN, DM on med
S/Sx	운동 시 호흡곤란(1m), orthopnea 130/70 121 32 37.2, bilateral rale, pretibial pitting edema
Lab	AST/ALT↑, Cr↑, NT-proBNP↑
Img	CXR: Cardiomegaly, pulmonary edema
Etc

Imp:급성 비보상성 심부전(acute decompensated heart failure, ADHF), 급성 폐부종(acute pulmonary edema)

해설

노인의 급성 호흡곤란, 기좌호흡, 양측 폐야 수포음, 양측 오목부종, 매우 높은 NT-proBNP, 흉부 X선에서 폐울혈/폐부종 및 심비대 소견은 급성 악화된 심부전으로 진단하며, 폐부종을 줄이기 위해 이뇨제를 투여한다.

• 74세 남자가 2일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 누울 때 악화되는 양상(orthopnea)는 호흡곤란의 심장성 원인을 시사하며, 환자의 HTN/DM 과거력도 심장성 호흡곤란의 주요 위험인자이다.

• 양측 폐야의 전반적인 rale과 CXR의 pulmonary edema는 심부전에 의한 pulmonary congestion을, pretibial pitting edema는 volume overload에 의한 systemic congestion을 의미한다.

• 임상양상이 심부전을 시사하며, NT-proBNP가 상승해 있으므로 심부전의 가능성이 매우 높다. AST/ALT가 증가한 것은 우심부전에 의해 간울혈에 의해 발생했을 수 있으며, Cr의 경우 baseline을 알 수 없으나 LV 수축기능 저하에 의한 신동맥 관류 저하나 systemic congestion에 의한 신정맥의 울혈로 인해 상승했을 수 있다.

• 급성으로 악화된 심부전의 경우 우선 목표는 폐울혈과 정맥 울혈을 신속히 줄여 호흡곤란을 완화하고 전신 산소화 상태를 개선하는 것이다. 혈압도 유지되고 있어 혈역학적으로 불안정한 상태는 아니므로, 수축기 기능 저하에 동반된 단순 체액 과다 상태로 보고 이뇨제를 사용하는 것이 적절하다.

Tip

심부전 정리
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 헤파린(heparin): 본 증례는 급성 폐부종이지만 심근경색이나 폐색전증 등의 증거는 제시되지 않았다. 헤파린은 혈전 예방, 치료에 사용하는 항응고제로, 체액 과다로 인한 폐울혈과 호흡곤란을 직접적으로 개선하지 못한다.

• 베타차단제(β blocker): 만성 안정 심부전에서 예후 개선을 위해 사용하지만, 급성 울혈 심부전으로 호흡곤란이 심한 시기에는 새로 시작하거나 증량하면 심근 수축력 저하와 심박수 감소로 상태를 악화시킬 수 있어 금기이다. 증상이 안정된 뒤에야 유지요법으로 사용한다.

• 0.9 % 식염수: 이미 전신 부종과 폐울혈이 있는 체액 과다 상태에서 0.9% 식염수를 투여하면 순환 혈액량을 더 증가시켜 폐부종과 호흡곤란을 악화시킨다.

• 글루코코르티코이드(glucocorticoid): 알레르기, 염증성 질환, 부신기능부전 등에 쓰며, 울혈성 심부전이나 폐부종의 표준 치료가 아니다. Mineralocorticoid effect도 있는 glucocorticoid를 사용할 경우 오히려 체액 저류를 악화시켜 심부전 증상을 더 나쁘게 만들 수도 있다.