임종평25-2 4교시, 57번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

여기에 표시한 문제들은 마이노트에서 모아볼 수 있어요!

39세 여자가 1주 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 복부와 옆구리가 아프다고 한다. 20년 전부터 건선으로 진단받고 약물을 복용하고 있다. 20갑∙년의 흡연력이 있고, 매일 소주 1병씩 마신다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5 ℃이다. 가슴 청진에서 가슴 끝에서 6/6도의 수축기 잡음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 심장초음파검사 사진이다. 치료는?

검사결과소견:

혈액: 백혈구 16,500/mm³, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 142,000/mm³

C반응단백질 104 mg/L (참고치, ＜10)

트로포닌 T 4 ng/L (참고치, ＜14)

혈액배양검사: 연쇄상구균(Streptococcus mitis) 동정

정답률 74%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	F/39, 발열(1w)
Hx	Psoriasis on med(20y) 흡연: 20갑년 음주: 1병/day
S/Sx	복통, 옆구리 통증 V/S 90/60 100 24 38.5, apex systolic murmur
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CT: Wedge shaped hypodense lesion in both kidneys, probably renal infarctions
Etc	Echo: Vegetation at mitral valve Blood culture: Streptococcus mitis

Imp: 감염심내막염(infective endocarditis, IE)

해설

심잡음과 발열을 보이는 환자에서 심초음파 상 vegetation이 관찰되고 혈역학적 불안정하므로 수술적 치료인 승모판막 치환술을 시행한다.

• 39세 여자가 1주 전부터 지속되는 발열을 주호소로 내원했다.

• Apex의 systolic murmur가 들리는데, 발열과 심잡음이 동반될 경우 IE를 의심해야 한다. IE의 modified Duke criteria에 해당할 만한 요소들을 나열하면 아래와 같다.

- 혈액배양에서 Streptococcus mitis가 동정되었다. 이는 흔한 oral Streptococcus로, IE의 주요 원인균 중 하나다. 환자는 만성 음주력이 있어 poor oral hygiene이 예상되는데, 이러할 경우 oral flora에 의한 감염이 호발할 수 있다.

- 심초음파에서 mitral valve에 vegetation 의심소견이 확인된다.

- 38도 이상의 발열이 동반되었다. WBC/CRP 상승 또한 전신적 감염을 시사한다.

- CT상 양쪽 신장에 wedge-shaped hypodense lesion이 보이는데, IE가 의심되는 상태와 결부하여 생각하면 vegetation이 embolism되어 renal infarction을 일으킨 것으로 보인다.

• 따라서 IE의 가능성이 높아 보인다. IE의 치료는 IV 항생제이며, 수술적 치료의 적응증에 해당할 경우 판막치환술을 고려해야 한다. 수술적 치료의 대표적이 적응증 중 하나는 판막질환으로 인한 혈역학적 불안정성이다. 현재 저혈압이 있는데, 감염에 의한 septic shock에 의한 것인지 심한 mitral regurgitation(MR)에 의한 cardiogenic shock이 원인인지 불분명하다. 심초음파상 MR의 중증도를 확인하지는 않았으나, 6/6도의 심잡음이 있으므로 MR이 심하다고 추정할 수 있고, cardiogenic shock을 배제할 수 없다.

• 따라서 안전하게 생각하면 수술적 적응증에 해당한다고 판단하고 MV replacement를 시행하는 것이 보기 중 가장 적절해 보인다.

Tip

• 평소 익숙한 parasternal long axis view로 상하좌우를 변환하였다. MV에 vegetation이 있는 것을 확인할 수 있다.

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등

오답 선지

• 이뇨제: 이뇨제는 승모판 역류로 인한 울혈성 심부전 증상을 일시적으로 완화할 수 있으나, 심한 판막 파괴와 큰 vegetation이 동반된 감염성 심내막염에서 근본 치료는 될 수 없다. 조기 수술 적응증을 충족하는 상황에서 단순 약물요법만으로는 예후가 매우 나쁘다.

• 비장절제술: 본 증례에서 현재 가장 시급한 문제는 감염심내막염의 합병증으로 발생한 판막 파괴에 의한 급성 심부전과 전신 감염이다. 영상소견에서 비장의 이상은 관찰되지 않으며, 옆구리의 통증은 신장 경색에 의한 것으로 생각된다.

• 항응고요법: 감염성 심내막염에서 색전이 있다고 해서 일률적으로 항응고요법을 시행하지 않는다. 오히려 감염성 동맥류나 뇌혈관 병변이 동반된 경우 항응고는 파열 및 출혈(특히 뇌출혈) 위험을 증가시킬 수 있어 금기인 경우가 많다. 본 증례의 색전은 세균성 색전으로서, 항생제와 원인 판막 수술로 치료해야 한다.

• 비장동맥내 스텐트삽입술: 비장동맥내 스텐트 삽입은 비장동맥 동맥류 또는 외상성 혈관 손상 등에서 선택될 수 있는 치료이다. 본 증례에서 CT 소견은 비장이 아닌 신장의 경색이다. 따라서 혈관 스텐트 삽입의 적응증이 아니며, 우선해야 할 치료는 파열된 승모판에 대한 수술이다.