[임종평25-2]
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57세 남자가 3개월 전부터 혈압이 높아서 병원에 왔다. 아버지가 50대부터 고혈압 치료를 시작했다고 한다. 혈압 172/110 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.6 ℃이다. 가슴 청진에서 심음은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
검사결과소견:
혈액: 백혈구 6,880/mm3, 혈색소 14 mg/dL, 혈소판 353,000/mm3
추정사구체여과율 68 mL/min/1.73m2
K+ 4.3 mEq/L
요산 9.5 mg/dL (참고치, 2.5~5.6)
소변: 단백질 (1+)
정답률 72%
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CC | M/57, 고혈압(3m) |
Hx | 아버지: HTN(50대 부터) |
S/Sx | V/S 172/110 72 15 36.6 |
Lab | eGFR 68 mL/min/1.73m2, uric acid↑ U/A : protein (1+) |
Img | |
Etc |
Imp: 고혈압(hypertension, HTN)
해설
초기 만성콩팥병이 의심되는 고요산혈증 환자에서 고혈압의 치료 약제로 보기 중 losartan + amlodipine이 가장 적절하다.
• 57세 남자 환자가 3개월 전부터 지속된 고혈압을 주호소로 내원했다.
• 현재 수축기 172, 이완기 110 mmHg로 중증 고혈압(2기)에 해당한다. 바로 약물치료를 시작해야 하며, 단일제보다는 처음부터 2제 병용요법을 권장한다.
• eGFR이 약간 감소해 있으며 U/A상 proteinuria가 확인되므로, RAAS 억제제인 ACEi 또는 ARB가 가장 우선된다.
• 추가적으로 다른 계열의 항고혈압제를 추가할 때 다양한 요소를 고려할 수 있다. Hyperuricemia가 있는데, thiazide는 이를 악화시킬 수 있으므로 지양해야 한다. 따라서 보기 중 losartan + amlodipine 조합이 가장 적절하다.
Tip
고혈압 치료 약물 정리 | |||
약물 | 기타 적응증 | 이상반응 | 주의사항 or 금기 |
ACEi | Captopril, lisinopril, ramipril 등 | ||
• HF • DM with albuminuria • CKD | • 일시적 Cr 상승 • HyperK • 마른기침, 혈관부종 | • HyperK, AKI, ARB와 병용투여 • Bilateral renal artery stenosis • 산모, 임신 예정 | |
ARB | Losartan, valsartan, candesartan 등 | ||
• HF • DM with albuminuria • CKD | • 일시적 Cr 상승 • HyperK | • HyperK, AKI, ACEi와 병용투여 • Bilateral renal artery stenosis • 산모, 임신 예정 | |
BB | Propranolol, atenolol, metoprolol, labetalol, carvedilol, nebivolol 등 | ||
• HF • 안정협심증, post-MI • 빈맥, 빈맥성 부정맥 | • 저혈압, 서맥 • 피로, 성기능 감소 | • 서맥, 서맥성 부정맥 • 천식, COPD • DM, 말초혈관질환 | |
CCB | Amlodipine, nifedipine, diltiazem, verapamil 등 | ||
• 협심증 • 빈맥, 빈맥성 부정맥 (non-DHP) | • DHP: 부종, 두통, 안면홍조, reflex tachycardia • Non-DHP: 변비, AV Block, 심근수축력 저하 | • 서맥, 서맥성 부정맥 (non-DHP) • HF에서 주의 | |
D | Hydrochlorothiazide, chlorthalidone | ||
• Hyperuricemia, 통풍 • HypoNa, hypoK, metabolic alkalosis • Insulin resistance 증가 | • 통풍, hypoK | ||
오답 선지
• 경과관찰: 본 증례는 혈압이 172/110 mmHg인 2기 고혈압으로, 이미 목표혈압보다 크게 상승되어 있다. 단백뇨와 초기 CKD 소견도 있어 심혈관·신장 합병증 위험이 높으므로, 단순 경과 관찰이나 생활요법만으로는 충분하지 않고 즉시 약물치료가 필요하다.
• 스피로놀락톤(spironolactone): 알도스테론 길항제는 주로 저항성 고혈압이나 원발성 알도스테론증, 심부전 등에서 추가 약제로 사용하는 약제이다. 초기 고혈압 1차 치료로 단독 사용하지 않는다.
• 하이드로클로로싸이아자이드(hydrochlorothiazide): Thiazide계 이뇨제는 hyperuricemia를 유발할 수 있다. 본 증례는 이미 hyperuricemia가 있으므로 thiazide 투여는 다소 부적절하다.
• 로살탄 + 하이드로클로로싸이아자이드: Thiazide계 이뇨제는 hyperuricemia를 유발할 수 있다. 본 증례는 이미 hyperuricemia가 있으므로 thiazide 투여는 다소 부적절하다.
관련 이론
• 고혈압