76세 남자가 의식이 저하되어 응급실에 실려왔다. 보호자에 따르면 2-3일 전부터 머리가 아프다고 했으며, 오늘 아침에는 깨워도 일어나지 않았다고 한다. 고혈압으로 약물을 복용 중이다. 평소에는 소주 1병을 주 4-5회 마시나, 어제는 마시지 않았다고 한다. 혈압 154/96 mmHg, 맥박 97회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.6 ℃이다. 의식은 혼미하고, 목경직이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 뇌 자기공명영상 사진이다. 진단은? 검사결과소견: 혈액: 백혈구 18,100/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 152,000/mm3 Na+/K+ 136/3.2 meq/L 혈액요소질소/크레아티닌 31/0.9 mg/dL 아스파트산아미노기전달효소 85 U/L, 알라닌아미노기전달효소 67 U/L C반응단백질 69 mg/L (참고치, ＜10), 공복포도당 120 mg/dL 뇌척수액: 압력 260 mmH2O, 성상 탁함 적혈구 6/mm3, 백혈구 520/mm3 (중성구 85 %) 단백질 352 mg/dL, 포도당 31 mg/dL

임종평25-2 4교시, 65번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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76세 남자가 의식이 저하되어 응급실에 실려왔다. 보호자에 따르면 2-3일 전부터 머리가 아프다고 했으며, 오늘 아침에는 깨워도 일어나지 않았다고 한다. 고혈압으로 약물을 복용 중이다. 평소에는 소주 1병을 주 4-5회 마시나, 어제는 마시지 않았다고 한다. 혈압 154/96 mmHg, 맥박 97회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.6 ℃이다. 의식은 혼미하고, 목경직이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 뇌 자기공명영상 사진이다. 진단은?

검사결과소견:

혈액: 백혈구 18,100/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 152,000/mm³

Na⁺/K⁺ 136/3.2 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 31/0.9 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 85 U/L, 알라닌아미노기전달효소 67 U/L

C반응단백질 69 mg/L (참고치, ＜10), 공복포도당 120 mg/dL

뇌척수액: 압력 260 mmH₂O, 성상 탁함

적혈구 6/mm³, 백혈구 520/mm³ (중성구 85 %)

단백질 352 mg/dL, 포도당 31 mg/dL

정답률 92%

누적 풀이 횟수 700+

평균 풀이 시간29초

나의 풀이 시간0초

CC	M/76, 의식저하(< 1d)
Hx	HTN on med 음주: 소주 1병 4~5회/w, 1일 전 금주
S/Sx	두통(2~3d) 154/96 97 22 38.6, M/S stupor, neck stiffness
Lab	WBC↑, CRP↑, AST/ALT↑ CSF: Opening pressure↑, turbid, WBC↑(neutrophil↑), protein↑, glucose↓
Img	MRI: Suspcious for diffuse leptomeningeal enhancement, otherwise no definite parenchymal abnormalities
Etc

Imp: 세균성 수막염(bacterial meningitis)

해설

CSF 분석에서 중성구 위주의 증가와 단백질의 증가, 포도당 감소 소견이 보이는 수막염 환자이므로 세균성 수막염으로 진단한다.

• 76세 남자가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 2~3일 전부터 두통을 호소했으며, 오늘 오전부터는 깨워도 일어나지 않았다고 한다. 두통을 고려하면 뇌출혈, 뇌경색과 같은 응급질환이나 뇌수막염과 같은 감염성 신경계 질환이 가능하다. 신체진찰에서는 목경직이 있는데, 수막자극 징후이므로 뇌수막염이나 뇌출혈을 고려한다.

• 체온이 38.6 ℃ 으로 증가되어 있고, WBC/CRP 상승도 있으므로 뇌수막염의 가능성이 높다.

• 뇌수막염을 진단하기 위해 시행한 척수천자에서 압력 상승과 탁한 성상, neutrophil dominant한 pleocytosis, 단백질의 증가와 포도당의 감소가 확인된다. 전형적인 세균성 뇌수막염을 시사한다. 적혈구가 거의 확인되지 않으므로 뇌출혈은 배제할 수 있다.

• MRI에서 뇌실질 표면을 따라 leptomeningeal enhancement 의심소견이 확인되는데, 영상학적으로 뇌수막염을 시사한다. 이외 brain parenchyme에 뇌경색/뇌출혈/뇌종양을 의심할 만한 소견은 확인되지 않는다.

• 따라서 세균성 뇌수막염으로 진단한다.

Tip

• 뇌수막염 CSF 수치 해석

오답 선지

• 대사혼수(metabolic coma): 대사혼수에서는 전신 대사 이상(저혈당, 간부전, 요독증 등)으로 인한 의식 저하가 나타난다. 본 증례는 감염 질환의 전신적 영향에 의해 대사적 이상이 발생할 수 있으나, CSF 이상소견이 명확하므로 가능성이 상대적으로 낮다.

• 거미막밑출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH): 갑작스럽게 시작되는 ‘벼락 두통’과 의식 변화, 수막자극 증상이 흔히 확인된다. Minimal한 SAH의 경우 뇌척수액 검사로만 진단할 수 있는 경우도 있는데, 본 증례는 CSF에서 WBC에 비해 RBC가 현저히 낮으므로 가능성이 매우 낮다.

• 베르니케뇌병증(Wernicke encephalopathy): 만성 알코올 사용과 연관된 티아민 결핍으로 발생하며, 혼동, 보행실조, 안구운동장애(안진, 외안근 마비)의 3대 증상이 특징이다. 본 증례는 만성적으로 음주를 하고 있으므로 이를 배제할 수 없으나, CSF 이상소견이 명확하므로 가능성이 상대적으로 낮다.

• 바이러스뇌수막염(viral meningoencephalitis): 바이러스뇌수막염은 뇌척수액에서 림프구 우세의 백혈구 증가가 보이며, 단백질은 경도~중등도 상승, 포도당은 대개 정상 또는 약간 감소 수준이다.