마이노트

Imp: 피하기종(subcutaneous emphysema), 기흉(pneumothorax)

해설

복강경 수술 후 목 부위 피하기종과 경도의 기흉이 발생했으나, V/S stable하고 호흡곤란이 없으며 크기도 작기 때문에 보존적 치료로 고농도산소를 투여한다.

• 58세 여자가 3시간 전 복강경 수술을 시행했는데 수술 직후 환자의 목이 부어있다.

• 부은 목을 촉진했을 때 crepitus가 들려 subcutaneous emphysema가 의심되고, CXR에서는 RULF에 10%의 pneumothorax이 관찰되고 있다. 현재 V/S stable하고 호흡곤란 증세를 보이지도 않는다.

• 수술 직후 발생한 피하기종과 기흉의 원인은 크게 두 가지 가능성을 고려할 수 있다. 첫 번째는 수술 중 양압 기계환기에 의해 발생한 barotrauma이다. 그러나 barotrauma가 원인이라면 공기는 폐포 파열 → interstitial emphysema → mediastinum → 경부 피하기종 순서로 확산되는 것이 전형적이다. 따라서 수술 직후 즉각적인 피하기종이 나타나는 양상은 흔하지 않다.

• 두 번째 가능성은 복강경 수술에 의해 발생한 CO₂ pneumothorax이다. 복강경 수술에서는 시야 확보를 위해 복강 내에 CO₂를 주입하는데, 기체가 근막층과 종격동을 따라 목과 흉강 쪽으로 퍼지면서 subcutaneous emphysema와 소량의 pneumothorax를 유발할 수 있다. CO₂의 확산 속도는 매우 빠르기에 수술 직후 즉각적인 피하기종이 발생한 현상을 잘 뒷받침한다.

• 따라서 복강경 수술 후 목 부위 피하기종과 경도의(10%) 기흉에서 환자가 안정적일 때는 흉관삽입 없이 고농도 산소를 투여하며 경과 관찰하면 된다. CO₂는 조직에서 잘 확산·흡수되는 기체이기에 큰 문제 없이 호전될 수 있다.

Tip

• 복강경 수술에서 수술 공간을 확보하기 위해 복강 내 CO₂를 주입하게 된다. 건강한 사람에게는 큰 영향을 미치지 않으나, 일부 환자에게는 수술 후 여러 국소적•전신적 효과를 발생시킬 수 있다.

오답 선지

• 광범위 항생제: 본 증례의 피하기종과 소량의 기흉은 복강경 수술 시 사용한 CO₂가 퍼지면서 생긴 것으로 감염과 관련된 소견이 아니다. 발열, 백혈구 증가, 농성 분비물 등 감염 증거가 없으므로 적응증이 되지 않는다.

• 기관삽관: 기관삽관은 기도 폐쇄 위험이 있거나 심한 호흡곤란, 저산소증이 있을 때 시행한다. 이 환자는 호흡곤란 없이 활력징후가 안정적이며, 목의 피하기종으로 인한 기도 압박 소견도 없다. 불필요한 기도 삽관은 합병증만 증가시키므로 적절하지 않다.

• 흉관삽입: 상술했듯이 수술 중 사용했던 양압 기계환기에 의해서 barotrauma가 발생했을 가능성은 적은 편이다. 설령 양압 기계환기가 원인이 맞다고 해도, 이미 환자는 수술이 끝나 기계환기를 중단한 상태이다. 현재 기흉의 크기는 10% 정도로 작으며 상태 안정적이므로 보존적 치료가 권장된다.

• 목경피절개: 목의 피하기종으로 기도 압박이 심해 호흡곤란이나 상기도 폐쇄 소견이 있을 때 일시적으로 공기를 배출하기 위해 고려할 수 있다. 그러나 본 증례는 호흡 상태가 안정적이므로 감압할 필요가 없다.

관련 이론

• 기타 외과적 합병증

• 기흉

Reference

• Schwartz 11e, pp.455-457

• Harrison 21e, p.2200