[임종평25-2]
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62세 여자가 3일 전부터 설사를 한다며 응급실에 왔다. 1개월 전 난소암으로 수술을 받았고, 2주 전에는 2차 항암치료를 완료한 상태이다. 최근의 해외 여행력은 없다. 경험적 항생제로 시프로플록사신을 투여받았으나 설사가 계속된다고 한다. 혈압 75/46 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.6 ℃이다. 복부 청진에서 장음이 항진되어 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 직장내시경술 사진이다. 치료는?
검사결과소견:
백혈구 5,670/mm3, 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 257,000/mm3
Na+/K+/Cl- 122/3.9/90 mEq/L
혈액요소질소 34.5 mg/dL, 크레아티닌 0.80 mg/dL
C반응단백질 95 mg/L (참고치, ＜10)
정답률 74%
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CC | F/62, 설사(3d) |
Hx | 1개월 전: Ovarian cancer s/p op 2주 전: s/p 2nd cycle CTx |
S/Sx | 설사(empirical ciprofloxacin에 호전 없음) V/S 75/46 128 18 38.6, increased bowel sounds |
Lab | Na/Cl↓, BUN/Cr↑ |
Img | |
Etc | Colonoscopy: Multiple yellowish plaques |
Imp: 거짓막 대장염(pseudomembranous colitis, PMC)
해설
CTx 과거력이 있는 설사 환자의 colonoscopy상 PMC 진단 하, 저혈압이 있으므로 fulminant PMC로 간주하여 PO vancomycin + IV metronidazole을 병용투여한다.
• 62세 여자가 3일 전 시작된 설사를 주호소로 내원했다.
• 환자는 1개월 전 난소암 수술 및 2주 전 항암치료를 받은 과거력이 있는 환자로, 설사 증상 조절을 위해 경험적 항생제(ciprofloxacin)를 투여받았으나 호전되지 않았다.
• 원인 확인을 위해 시행한 대장내시경상 다수의 yellowish plaques가 확인되는데, 이는 PMC의 전형적인 내시경적 소견이다. PMC는 주로 항생제 노출 후 발생한다고 알려져 있지만, 항암 화학요법 이후 장 점막 손상 및 호중구 감소로 인한 면역저하 시에도 발생 가능하다.
• PMC의 치료는 질환의 중증도(non-severe/severe/fulminant) 및 재발 여부에 따라 결정된다. 현재 BP 75/46 mmHg의 저혈압 소견이 확인되므로, 가장 위급한 단계인 fulminant PMC에 해당한다.
• Fulminant PMC의 표준 치료로는 PO vancomycin과 IV metronidazole의 병용투여가 사용된다.
오답 선지
• 경구 반코마이신: Non-severe/severe PMC의 1차 치료로 활용될 수 있다. 본 증례의 환자는 저혈압 소견이 명확하므로 전격성 거짓막 대장염에 해당하므로 IV metronidazole을 병용투여해야 한다.
• 반코마이신 정주: C. difficile에 의한 PMC 치료 시에는 반코마이신 정주가 아닌 경구 요법으로 투여해야 한다.
• 경구 메트로니다졸, 정주 메트로니다졸: Fulminant PMC 치료 시 PO vancomycin에 병합해서 IV metronidazole을 사용한다. 단독으로는 권고되지 않는다.
관련 이론
• 거짓막 결장염
Reference
• Harrison 21e, pp.1066-1070