임종평25-2 4교시, 76번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

여기에 표시한 문제들은 마이노트에서 모아볼 수 있어요!

29세 여자가 2일 전부터 숨을 깊게 들이마쉴 때 왼쪽 가슴에 통증이 있어서 왔다. 1개월 전부터 마른기침을 했다고 한다. 비흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.2 ℃이다. 청진 시 왼쪽 아래 가슴에서 가슴막 마찰음이 들린다. 가슴 X선사진, 내과적 흉강경, 을 통해 조직검사를 시행했다. 병리소견이다. 진단은?

정답률 82%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간29초

나의 풀이 시간0초

CC	F/29, 흉통(2d)
Hx
S/Sx	V/S 120/80 75 18 37.2 마른기침(1m) 청진: Lt. pleural friction rub
Lab
Img	CXR: left CPA blunting Thoracoscopy: sago-like nodules·micronodules on pleura
Etc	Biopsy: caseating granuloma

Imp: 결핵성 흉막염(tuberculous pleurisy)

해설

Pleuritic pain과 청진상 흉막 마찰음, 흉강경상 결절성 병변, 그리고 병리에서의 건락성 육아종 소견이 보이므로 결핵성 흉막염으로 진단한다.

• 29세 여자가 2일 전부터 시작된 왼쪽 흉통을 주소로 내원하였다.

• 통증이 흡기 시에 심해지는 pleuritic chest pain 양상이면서 1개월 전부터 마른 기침이 지속되었고, 청진에서 왼쪽 하흉부에서 가슴막 마찰음이 들리는 점은 폐실질보다는 흉막의 염증성 병변을 우선적으로 시사한다. 비흡연자이고 전신 상태도 안정적이어서 악성종양이나 폐색전증보다는 염증성·감염성 흉막질환 가능성이 높다.

• 가슴 X선검사에서 Lt. CPA blunting이 확인되며 원인 감별을 위해 내과적 흉강경을 시행하였다. 흉강경 검사에서 흉막 표면에 sago-like nodule 및 micronodule이 다발성으로 분포하는 소견이 관찰되어 육아종성 또는 감염성 흉막 병변을 의심하게 된다.

• 흉강경하에서 시행한 조직검사 병리소견에서 caseating granuloma이 확인되었는데, 이는 결핵성 병변을 가장 강하게 시사하는 조직학적 소견으로, 특히 흉막에서 이러한 건락성 육아종이 보일 경우 결핵성 흉막염 진단에 부합한다.

• 따라서 pleuritic pain과 청진상 흉막 마찰음, 흉강경상 결절성 병변, 그리고 병리에서의 건락성 육아종 소견을 종합하여 결핵성 흉막염을 진단할 수 있다.

오답 선지

• 폐암: 폐암에 의한 악성 흉수는 주로 고령, 흡연력, 체중 감소, 혈담 등과 연관되고, 조직학적으로는 선암, 편평상피세포암 등의 종양세포가 관찰된다. 이 증례의 젊은 비흡연 여성과 수일 내 악화된 흉통, 그리고 병리에서 보이는 육아종과 건락괴사는 종양보다는 결핵성 염증에 합당하다.

• 농흉: 농흉은 세균성 폐렴이나 흉부 수술·외상 이후 발생하는 농성 흉수로, 흉강 내 고름이 차며 임상적으로 고열, 심한 염증반응, 흉수의 탁한 고름 모양, 다수의 호중구가 특징이다. 병리학적으로는 화농성 염증이 주로 관찰되며, 전형적인 결핵성 육아종과 건락괴사는 나타나지 않는다.

• 유미흉: 유미흉은 흉관 손상 또는 종격 종양·림프종 등으로 흉관이 폐쇄될 때 발생하며, 흉수의 모양이 우윳빛(지방 성분 풍부)이고 중성지방 수치가 높으며, 림프구가 많지만 특이적인 육아종성 병변은 보이지 않는다.

• 류마티스흉막염: 류마티스관절염에 동반되는 류마티스 흉막염은 주로 기존 류마티스관절염 병력이 있는 중장년층에서 나타나며, 흉수는 낮은 포도당 농도와 매우 낮은 pH, 류마티스 인자 양성이 특징이다. 조직학적으론 만성 섬유성 염증이 주이며, 결핵에서 보이는 전형적인 건락성 육아종이 핵심 소견은 아니다.