89세 여자가 15일 전부터 얼굴이 노래지고 온몸이 가려워서 병원에 왔다. 30년 전부터 당뇨병으로 약을 복용 중이라고 한다. 1개월간 체중이 5 kg 빠졌다고 하며, 최근에 혈당이 잘 조절되지 않았다고 한다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 배 진찰에서 배는 편평하고, 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 초음파 세침흡인술 사진이다. 다음 치료는? 검사결과소견: 백혈구 6,500/mm3, 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 181,000/mm3 총빌리루빈 22.2 mg/dL, 직접빌리루빈 20.2 mg/dL 아스파트산아미노기전달효소 95 U/L 알라닌아미노기전달효소 48 U/L 알칼리성인산염분해효소 984 U/L 감마글루타밀전달효소 407 U/L 녹말분해효소 155 U/L, 지방분해효소 82 U/L C반응단백질 8 mg/L (참고치, ＜10) 암항원(CA) 19-9 740 U/mL (참고치, ＜37)

임종평25-2 4교시, 79번 | 알렌의 서재

[임종평25-2]

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89세 여자가 15일 전부터 얼굴이 노래지고 온몸이 가려워서 병원에 왔다. 30년 전부터 당뇨병으로 약을 복용 중이라고 한다. 1개월간 체중이 5 kg 빠졌다고 하며, 최근에 혈당이 잘 조절되지 않았다고 한다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 배 진찰에서 배는 편평하고, 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 초음파 세침흡인술 사진이다. 다음 치료는?

검사결과소견:

백혈구 6,500/mm³, 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 181,000/mm³

총빌리루빈 22.2 mg/dL, 직접빌리루빈 20.2 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 95 U/L

알라닌아미노기전달효소 48 U/L

알칼리성인산염분해효소 984 U/L

감마글루타밀전달효소 407 U/L

녹말분해효소 155 U/L, 지방분해효소 82 U/L

C반응단백질 8 mg/L (참고치, ＜10)

암항원(CA) 19-9 740 U/mL (참고치, ＜37)

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CC	F/89, 황달/소양감(15d)
Hx	DM on med(30y)
S/Sx	weight loss(-5kg/1m), poor glycemic control(recent) Td/rTd(-/-) V/S 135/85 80 20 36.7
Lab	T/D bilirubin↑, GGT/ALP↑, CA 19-9↑, amylase↑
Img	CT: periampullary mass with marked CBD dilatation
Etc

Imp: 췌두부암(pancreatic head cancer)

DDx: 기타 periampullary cancer(distal CBD, AoV cancer, duodenal cancer)

해설

임상 소견, 혈액검사, 영상 소견을 종합할 때 췌두부암(pancreatic head cancer)이 가장 의심되며, 현재 환자가 황달 및 소양감을 호소하고 고빌리루빈혈증이 지속되고 있으므로, 우선적으로 담도 감압을 위해 내시경역행담췌관조영 및 담관스텐트 삽입을 시행한다.

• 89세 여자가 15일 전 시작된 황달 및 전신 소양감을 주호소로 내원했다.

• 혈액검사상 T/D bilirubin 및 ALP/GGT의 뚜렷한 상승 소견은 담도 폐쇄를 강력하게 시사하며, 환자의 증상 또한 담도 폐쇄의 결과로 생각된다.

• 담도 폐쇄의 원인으로는 담관 결석, 악성신생물 등이 대표적인데, 본 환자의 나이가 89세의 고령이며, 1개월간 5kg의 유의미한 체중 감소가 있었다는 점, cholangiocarcinoma, pancreatic cancer 등 악성 종양과 연관된 CA 19-9 종양표지자가 상승한 점을 고려할 때 악성신생물에 의한 담관폐쇄가 가장 의심된다.

• 복부 CT에서도 팽대부 주위의 종괴(periampullary mass) 및 총담관 확장(CBD dilatation) 소견이 관찰된다.

• 팽대부 주위 종양으로는 distal CBD cancer, pancreatic head cnacer, AoV cancer, duodenal cacner가 있는데, 기존 당뇨병으로 약물치료를 받던 환자가 최근 들어 혈당이 조절되지 않는다는 점을 고려할 때 췌두부암(pancreatic cancer)의 가능성이 가장 높다.

• 확진을 위해서는 조직검사 결과를 기다려 하나, 암종의 구체적인 종류와 관계 없이 현재 환자는 고빌리루빈혈증 및 그로 인한 증상을 호소하고 있으므로, 우선적으로 담도 감압을 위해 내시경역행담췌관조영 및 담관스텐트삽입을 계획해야 한다.

Tip

• Periampullary cancer에는 pancreatic head cancer, Distal CBD cancer, Ampulla of Vater cancer, Duodenal cancer가 있다. 유병률은 나열된 순서대로 pancreatic head cancer가 가장 흔하고 duodenal cancer가 가장 드물다. 네 질환 모두 공통적으로 biliary obstruction(bilirubin elevation, 황달)을 야기할 뿐 아니라, amylase/lipase elevation, pancreatic duct dilatation 또한 유발할 수 있다. 따라서, 영상소견, lab 소견만으로 periampullary cancer을 정확히 감별하는 것은 어려움이 있으며, 확진을 위해 biopsy을 고려해 볼 수 있다.

오답 선지

• 이자효소제: 만성 췌장염에서 외분비 기능 부전에 의한 지방변, 소화불량을 완화하기 위한 치료이다. 본 증례의 환자는 팽대부 주위 종양에 의한 담도 폐쇄를 해결하는 것이 필요하다.

• 이자꼬리절제술: 췌장의 몸통이나 꼬리 부위 종양에 시행하는 수술이다. 본 증례의 환자는 췌두부/팽대부 위치에서 병변이 확인되므로 이자꼬리절제술은 적절하지 않다.

• 이자샘창자절제술: 췌두부암의 근치적 절제가 가능하고, 환자의 전신 상태가 양호할 때 시행한다. 현재 정확한 암종 및 전이 여부에 대한 병기 설정(staging)이 완료되지 않았으며, 89세의 고령임을 고려할 때 즉각적인 수술 결정은 위험 부담이 크다. 따라서 우선적으로 내시경적 담도 스텐트 삽입을 통한 담도 배액을 통해 증상 완화 치료를 고려하는 것이 적절하다.

• 복강경 담낭절제술: 담석증 또는 담낭염에서 고려되는 치료이다. 현재 환자의 문제는 팽대부 종괴 및 그로 인한 총담관 폐쇄이므로, 담낭만 제거하는 수술은 적절한 치료가 아니다.