202601 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD2601]

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64세 여자가 4개월 전부터 변을 보기 어렵다고 병원에 왔다. 변을 보고 나서도 변이 남아 있는 느낌이 든다고 한다. 10년 전부터 종종 변비약을 복용했다. 혈압 120/60 mmHg, 맥박 62회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 배에 압통이나 반동 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 구불결장내시경술 사진이다. 아랫배에 힘을 주기 전과 힘을 주면서 시행한 배변조영술 사진이다. 치료는?

혈색소 12.5 g/dL, 백혈구 9,500/mm³, 혈소판 160,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 12.5/0.8 mg/dL

총단백질/알부민 6.5/3.6 g/dL

총빌리루빈 0.8 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 34 U/L

알라닌아미노기전달효소 21 U/L

녹말분해효소 20 U/L, 지방분해효소 18 U/L

정답률 44%

누적 풀이 횟수 700+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	F/64, 변비(4m)
Hx	변비약 복용(10y)
S/Sx	변을 보고 난 후 변이 남아 있는 느낌 호소 V/S 120/60 62 16 36.5, dT/rT(-/-)
Lab
Img
Etc	Sigmoidoscopy: Hyperememia of colonic mucosa, no definite cancerous lesions 배변조영술: 아랫배에 힘을 줄 때 직장 일부 탈출되는 소견, 직장 일부 내강으로 중첩되는 소견

Imp: 직장 탈출증(rectal prolapse)

해설

만성적인 변비를 호소하는 환자의 배변조영술상 직장탈출 및 직장중첩 소견이 확인되므로 직장탈출증으로 진단 하, 근본적 치료를 위해 복강경직장고정술을 계획한다.

• 64세 여자가 4개월 전부터 발생한 변비를 주호소로 내원하였다.

• 10년 전부터 간헐적으로 변비약을 복용해 왔으며, 배변곤란과 함께 잔변감을 호소하고 있다.

• 만성 변비 및 배변곤란은 기능성 원인뿐 아니라 골반저 기능 이상 또는 기질적 질환의 가능성을 시사하므로 이에 대한 평가가 필요하다.

• 구불결장내시경에서 종괴 등 배변 폐쇄를 유발할 만한 구조적 병변이 관찰되지 않으므로, 대장 내강 내 병변에 의한 폐쇄 가능성은 낮다.

• 배변조영술상 안정 시에는 직장-항문 해부학적 정렬이 비교적 유지되나, 힘주기 시 직장벽이 내강으로 말려 들어가는 직장중첩 소견과 함께 직장벽이 항문관을 향해 하강, 돌출하는 직장탈출 소견이 확인된다. 환자의 증상과 배변조영술상 확인되는 직장중첩 및 직장탈출 소견을 종합할 때 직장탈출증이 강력히 의심된다.

• 직장탈출증의 치료로는 보존적/내과적 치료와 수술적 치료가 존재한다. 일반적으로 보존적 치료는 수술 전 증상 완화를 목적으로 또는 동반질환으로 수술이 불가능한 경우 또는 환자가 수술을 거부하는 경우에 고려되는 완화적 치료로, 직장 탈출 자체를 근본적으로 교정하지는 못한다.

• 현재 환자는 배변조영술에서 구조적 이상이 확인되며, 수술을 제한할 만한 뚜렷한 동반질환이 제시되지 않았으므로 근본적 치료를 위해 수술적 치료를 고려할 수 있으며, 수술적 처치로 복강경직장고정술을 계획한다.

Tip

• 배변조영술상 힘주기 시 직장벽이 내강으로 말려 들어가는 소견(빨간색 타원)이 일부 확인되며, 직장관 일부가 항문과 밖으로 돌출되는 직장탈출 소견(파란색 타원) 또한 확인할 수 있다.

오답 선지

• 생체되먹임(biofeedback): 고령이거나 동반질환으로 수술이 어렵거나 수술을 거부하는 환자에서 증상 완화를 위해 고려된다. 생체되먹임은 탈출 자체를 근본적으로 교정하는 치료가 아니므로, 현재 환자에게선 직장고정술을 통한 근본적 치료가 더 적절하다.

• 락툴로스관장: 일시적으로 배변을 도울 수 있지만, 배변 조영술에서 확인되는 직장 탈출과 같은 구조적 이상을 교정하지 못한다.

• 리팍시민 경구투여: 소장세균과다증식증 등에서 고려되는 항생제이나, 직장 탈출로 인한 배변곤란 치료로는 적절하지 않다.

• 위장운동촉진제 경구투여: 장운동을 보조할 수는 있으나, 직장의 구조적 탈출을 교정하지 못한다.