[임상적중26-1]
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45세 여성이 팔과 다리의 작은 출혈반점과 최근 생긴 멍을 주소로 내원하였다. 특별한 외상력은 없고 몇 달 전부터 쉽게 멍이 들곤 했다고 한다. 활력징후는 안정적이며, 신체검사에서 다리 여러 곳에 점상출혈이 있고 무릎 주위에 지름 약 2 cm의 멍이 관찰되었다. 복부 촉진상 비장비대는 확인되지 않았다. 첨부된 말초혈액 도말 사진과 혈액검사 결과를 참고하여 다음으로 시행할 검사를 고르시오.
혈색소 12.5 g/dL, 백혈구 8,000/mm3, 혈소판 50,000/mm3, 총단백질 7.0 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 30 U/L, 알라닌아미노전달효소 25 U/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dL, 혈액요소질소/크레아티닌 10/0.6 mg/dL, 프로트롬빈시간 14초 (참고치, 12.7～15.4), 활성화부분트롬보플라스틴시간 35초 (참고치, 26.3～39.4)
항핵항체: 음성
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1. 한줄요약
혈소판 50,000/mm3의 고립성 혈소판감소로 응고검사 정상·말초도말에 용혈·파편적혈구 소견이 없어 전형적 ITP가 의심되며, 교정 가능한 2차 원인인 헬리코박터 감염 확인을 위해 요소분해효소 신속검사를 시행한다.
2. 출제 Point
출혈반점과 쉽게 멍드는 양상, 혈소판 50,000/mm3의 고립된 혈소판 감소가 관찰된다. 말초도말과 정상 응고검사 소견을 종합할 때 2차 원인(특히 헬리코박터) 동반 면역혈소판감소증(ITP)을 감별하고자 한다.
주요 검사 및 진찰 소견
구분 | 환자 소견 | 진단적 의미 |
병력 | 몇 달 전부터 쉽게 멍듦, 특별한 외상력 없음 | 만성 또는 아급성 ITP 가능성 |
신체검사 | 다리 점상출혈, 무릎 주위 2 cm 멍, 비장비대 없음 | 점상출혈·멍은 혈소판저하와 일치; 비장비대 부재는 hypersplenism 가능성 낮춤 |
검사소견 | Hb 12.5 g/dL, WBC 8,000/mm3, PLT 50,000/mm3, PT/aPTT 정상, ANA 음성 | 고립성 혈소판감소 — 응고계 이상·전혈구구성 이상·자가면역 전형적 소견 배제 |
말초도말 | 혈소판저하 소견, 적혈구 파편(파편적혈구) 및 용혈소견 없음 | MAHA/TTP 가능성 배제; ITP을 더 지지 |
3. 정답 해설
임상·검사 소견은 고립성 혈소판 감소(PLT 50,000/mm3)로서 응고검사 정상, 용혈 지표 및 말초도말에서 파편적혈구가 없어 TTP/DIC 등 미세혈관성 용혈증후군 배제가 가능하고 전형적인 ITP에 해당한다. ITP에서 중요한 2차 원인 중 헬리코박터균 감염이 교정 가능한 원인이다.
• 주소증과 검사: 점상출혈·멍 + 혈소판 50k, Hb·WBC 정상, PT/aPTT 정상 → 고립성 혈소판감소(주로 면역기전) 의심.
• 말초도말에 파편적혈구나 용혈소견이 없어 TTP/MAHA 가능성 낮음; 비장비대 없음으로 과다비장파괴 가능성 낮음.
• ITP에서 헬리코박터 감염은 혈소판 호전과 관련되므로 감염검사 후 양성 시 제균치료 권장됨.
• 따라서 신속한 헬리코박터 검사(요소분해효소 신속검사)가 다음 시행 검사로 적절하다.
(정답: ② 요소분해효소 신속검사)
4. 실전 Tip
핵심
고립성 혈소판감소에서 먼저 응고계 이상·용혈성 기전·비장비대를 문진·검사로 배제한다.
- 말초도말에서 파편적혈구가 없으면 MAHA/TTP 우선순위 낮음
- ITP 작업업무에선 H. pylori 검사·약물유발성 원인·자기면역 질환 검토
5. 오답 해설
① 직접항체응집검사: DAT는 적혈구용혈을 평가하는 검사로 적응증은 용혈성 빈혈 의심일 때이다. 본 증례는 Hb 정상, 빌리루빈·간수치 정상 및 말초도말에 용혈 소견이 없어 DAT 시행 근거가 없다.
③ 비장 초음파 검사: 비장비대는 혈소판 파괴의 원인이 될 수 있으나 신체검사상 비장비대가 확인되지 않았고 고립성 ITP에서 초기 검사로서 유용도가 낮으므로 우선순위가 아니다.
④ 골수 검사: 골수검사는 고령자·골수기능 저하·비전형적 혈액검사 소견 또는 치료 불응 시 적응된다. 이 환자는 다른 혈구계 이상이나 전형적 비정상 소견이 없어 초기 골수검사는 필요하지 않다.
⑤ 대변 헬리코박터 항원 검사: H. pylori 검사는 ITP의 2차원인 탐색으로 타당하나 문제에서 요구한 '다음으로 시행할 검사'로는 신속 진단법인 요소분해효소(urease) 신속검사가 선택지로 제시되어 있어 정답이 아니다.
6. 관련 이론 및 Reference
• 면역혈소판감소자색반병
• Harrison 21e, pp.906-907
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