마이노트

1. 한줄요약

암로디핀·올메사르탄·인다파미드 등 작용기전이 다른 3제 최적용량 투여 후에도 혈압이 지속적으로 150/95 mmHg로 저항성 고혈압에 해당하고 혈청 K 4.2 mEq/L·Cr 0.7 mg/dL로 금기가 없으므로 스피로놀락톤(MRA) 추가가 권장된다.

2. 출제 Point

이미 작용기전이 다른 항고혈압제 3제(암로디핀 DHP-CCB, 올메사르탄 ARB, 인다파미드 이뇨제)를 최적 용량으로 투여했음에도 수개월간 수축/이완기 혈압이 140/90mmHg 이상으로 유지되어 저항성 고혈압으로 판단된다. 이런 상황에서는 혈중 K·신기능이 허용범위일 때 스피로놀락톤(미네랄코르티코이드 수용체 차단제) 추가가 권장된다.

저항성 고혈압(Resistant HTN) 관리 알고리즘(요약)

3. 정답 해설

이 환자는 암로디핀 10 mg, 올메사르탄 40 mg, 인다파미드 1.5 mg을 복용 중이며 혈압이 지속적으로 150/95 mmHg로 저항성 고혈압 범주에 해당하므로 스피로놀락톤 추가가 가장 적절하다.

• 환자 상태: 작용기전이 다른 3제(CCB, ARB, thiazide-like)가 투여되었음에도 BP ≥140/90으로 유지되어 저항성 고혈압에 해당.

• 치료 알고리즘: 저항성 고혈압에서 우선 이뇨제 최적화 후 미네랄코르티코이드 수용체 차단제(MRA) 추가가 권고됨.

• 정답 확정 근거: 현재 혈청 K 4.2 mEq/L, Cr 0.7 mg/dL로 고칼륨·신기능 저하의 금기가 없어 스피로놀락톤을 안전하게 추가할 수 있음.

• 금기/주의: 투약 후 1주·4주 내 K·Cr 추적 필요하며, K 상승(특히 ≥5.5 mEq/L) 또는 Cr 급증 시 중단·조정한다.

(정답: ② 스피로놀락톤)

4. 실전 Tip

핵심

저항성 고혈압에서는 이뇨제 포함 3제 병용에도 불구하고 BP 목표 미달 시 MRA(스피로놀락톤)를 1차 추가 약제로 고려한다.

- 추가 전 최신 K·Cr 확인(이 환자: K 4.2, Cr 0.7 → 가능)

- 스피로놀락톤 시작 후 1주·4주에 혈중 K·Cr 재검

5. 오답 해설

① 독사조신: 알파1 차단제는 말초저항 감소에 도움되나 저항성 고혈압의 표준 1차 추가 약제가 아니며, 이 환자처럼 ARB+CCB+이뇨제 병용 상태에서 우선적으로 권장되지 않는다.

③ 클로니딘:중추성 제제는 부작용(진정, 금단성 혈압 상승)과 장기적 내약성 문제가 있어 저항성 고혈압의 일차 선택이 아니며, 안전성·효능 측면에서 MRA보다 우선순위가 낮다.

④ 라미프릴: 환자는 이미 ARB(올메사르탄)를 복용 중이므로 ACE 억제제 추가 또는 교체는 중복 RAAS 억제로 인한 부작용(고칼륨, 신기능 악화) 위험이 있고, 현 상황에서는 MRA 추가가 더 적절하다.

⑤ 히드랄라진: 히드랄라진은 만성 고혈압의 장기 관리에서 우선 선택 약제가 아니며 부작용(반사성 빈맥, 체액저류)을 동반하므로 이 환자에게 스피로놀락톤보다 적절하지 않다.

6. 관련 이론 및 Reference

• 고혈압