임종평21-1 1교시, 33번 | 알렌의 서재

[임종평21-1]

21세 남자가 2일 전부터 왼쪽 가슴이 아파서 병원에 왔다. 가만히 있을 때도 아프고, 걸을 때는 통증이 더욱 심해지며 숨도 많이 찬다고 한다. 1년 전 비슷한 증상이 있었으나 저절로 좋아졌다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 왼쪽 윗가슴에서 호흡음이 들리지 않는다. 가슴 X선 사진이다. 치료는?

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CC	M/21, 흉통(2d, Lt.)
Hx	1년 전 비슷한 증상 → self-limited
S/Sx	걸을 때 흉통 악화, 호흡곤란 / V/S 90/60 100 24 36.5, Lt. upper lung 호흡음 없음
Lab
Img	CXR: Lt. pneumothorax, mediastinal shift
Etc

Imp: 기흉(pneumothorax), R/O 재발성, R/O 긴장성 기흉(tension pneumothorax)

해설

임상양상과 CXR로 보아 기흉이 있고 재발성이 의심되므로 가슴관을 삽입한다.

• 21세 남자가 2일 전부터 시작된 왼쪽 흉통을 주호소로 내원했다.

• CXR상 pleural line이 관찰되고 그 밖에는 vascular marking이 없는 것으로 보아 기흉이 있다. 환자가 호소하는 흉통과 호흡곤란 역시 기흉에 부합한다.

• 1년 전 비슷한 증상이 있었으므로 재발성 기흉을 의심할 수 있고, 이에 따라 가슴관을 삽입해야 한다.

• 본 환자의 경우 CXR상 mediastinal shift가 관찰되며 V/S는 불안정하다고 볼 수도 있기 때문에 긴장성 기흉일 가능성도 배제할 수 없다. 긴장성 기흉일 경우 응급으로 large-bore needle로 감압을 우선 시도해야 하지만, 결국에는 가슴관 삽입을 해야 하므로 답으로 고르는 데 어려움이 없다.

Tip

기흉 정리
위험요인	• 일차성: 흡연, 남성 • 이차성: COPD • 의인성: 바늘생검, 흉막천자, 기계환기 • 외상
임상양상	• 급성 흉통, 호흡곤란 • 호흡음 감소, 타진 시 과공명
검사소견	• CXR: Pleural line 보임, vascular marking이 보이지 않음
일차성/의인성 기흉 치료	• 안정 + 첫 기흉 + 증상 경함: 경과관찰 (+ O₂) • 재발성 or 불안정: 흉관 삽입
이차성/외상성 기흉 치료	• 흉관 삽입
긴장성 기흉	• V/S unstable • CXR: Mediastinal shift • 즉각적인 바늘 감압 → 이후 흉관 삽입

오답 선지

• 경과관찰: 기흉이 작고 증상이 경할 경우 경과관찰할 수 있으나, 본 증례에는 적절하지 않다.

• 심낭천자: Pericardial effusion이 있을 경우 시행할 수 있는 시술이나, CXR의 water-bottle appearance 등의 소견은 관찰되지 않는다.

• 응급개흉수술: 재발성 기흉, 흉관 삽입을 필요로 하는 기흉이 있었을 경우 재발을 방지하기 위해 수술적 치료를 시행하지만, VATS의 형태로 정규수술로 진행하며, 응급개흉수술은 시행하지 않는다.

• 하대정맥필터삽입술: DVT가 있고 anticoagulant의 금기에 해당하는 경우 폐색전증을 예방하기 위해 시행할 수 있으나, 본 증례에서는 기흉이 명확하다.