임종평21-1 1교시, 54번 | 알렌의 서재

[임종평21-1]

13세 여아가 1시간 전부터 구토를 5회 하여 병원에 왔다. 2주 전 무른변을 보았으며 위치가 불분명한 상복부 복통도 있다고 한다. 혈압 85/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 30회/분, 체온 37.8℃, 경피산소포화도 93%이다. 신체진찰에서 경정맥 확장과 전신부종이 있다. 가슴 X선 사진과 복부 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 16,500/mm³, 혈색소 12 g/dL, 혈소판 170,000/mm³, 아스파르테이트아미노전달효소 331 U/L, 알라닌아미노전달효소 190 U/L

정답률 22%

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CC	F/13, 구토(1hr, 5회)
Hx	2주 전 무른 변, 위치가 불분명한 상복부 복통
S/Sx	V/S 85/60 120 30 37.8, SpO₂ 93%, 경정맥 확장, 전신부종
Lab	WBC↑, AST/ALT↑
Img	CXR: Cardiomegaly, pulmonary edema AXR: Intestinal obstruction
Etc

Imp: 급성 심근염(acute myocarditis), 심장성 쇼크(cardiogenic shock)

해설

• 13세 여아가 1시간 전부터 시작된 5회의 구토로 내원했다.

• 구토의 원인은 AXR에서 저명하게 보이는 급성 장폐색으로 볼 수 있다.

• 급성 장폐색의 원인을 찾기 위해서는 환자의 상태를 보아야 한다. 현재 환아는 저혈압, 빈맥이 동반된 shock 상태이며, 이로 인한 liver hypoperfusion으로 인해 AST/ALT가 상승되었음을 볼 수 있다. 경정맥 확장, 전신 부종, CXR에서 폐부종이 관찰되기 때문에 shock의 여러 종류 중에서도 cardiogenic shock이라고 생각할 수 있다.

• 2주 전 장염 증상이 있었던 것으로 보아 장염의 원인이었던 바이러스/세균이 급성 심근염을 일으켜 급성 심부전과 cardiogenic shock로 이어졌다고 추론할 수 있다. Hypoperfusion으로 인한 ischemic injury나 venous stasis에 따른 intestinal edema 등 다양한 원인에 의해 장폐색이 발생했을 수 있다.

• 급성 심근염에 의한 cardiogenic shock에 대한 치료는 강심제(digoxin, milrinone, dobutamine 등), 이뇨제 등이다. 이에 반응하지 않을 경우 ECMO, 심장이식 등을 고려한다.

• 미열과 leukocytosis가 동반되어 위장관 교액(strangulation)에 의한 septic shock이라고도 생각할 수 있다. 그러나 전신적인 부종과 경정맥 확장은 septic shock에서 흔히 동반되지 않는다는 점, septic shock이라고 보기에는 37.8℃는 다소 미열이라는 점에서 가능성이 다소 떨어진다.

오답 선지

• 수액주사: 심장성 쇼크는 혈액량의 부족보다는 심장의 contractility에 문제가 있기 때문에 수액투여는 말초 perfusion을 해소하기보다는 폐부종을 악화시켜 오히려 perfusion을 방해할 수 있다.

• 고유량산소치료: 산소를 공급하더라도 산소가 포함된 혈액을 말초로 보낼 수 있는 심장의 능력이 감소한 상태이기 때문에 큰 효용이 없다.

• 항생제: Septic shock이라는 근거가 부족하며, 항생제는 심근염의 치료로 사용되지 않는다.