[임종평21-1]
0
75세 남자가 20일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 10년 전부터 경구 혈당강하제와 혈압강하제를 복용하고 있다. 5년 전에 금연하였고 그 전에 50갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.8℃이다. 가슴청진에서 제3심음이 청진되고 심잡음은 들리지 않는다. 양쪽 등 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 양측 정강뼈앞에 오목부종이 보인다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 진단은?
혈액요소질소/크레아티닌 15/1.1 mg/dL, Na+/K+/Cl- 136/4.3/100 meq/L, NT-프로뇌나트륨이뇨펩티드 6,020 ng/L (참고치, <300), D-이량체 0.3 mg/L (참고치, <0.5), 트로포닌-T 1,380 ng/L (참고치, <14)
정답률 84%
누적 풀이 횟수 900+
평균 풀이 시간52초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/75, 숨이 참(20d) |
Hx | HTN, DM(10yr) 50갑년, 5년 전 금연 |
S/Sx | 제3심음, 양쪽 아래쪽 등 rale, 양측 pretibial pitting edema V/S 120/70 60 23 36.8 |
Lab | NT-proBNP↑(6,020), troponin-T↑(1,380) BUN/Cr, e’, D-dimer 정상 |
Img | CXR: Pulmonary edema |
Etc | ECG: I, aVL, V1~5 T wave inversion |
Imp: 급성 심부전(acute heart failure)
DDx: 급성 심근염(acute myocarditis), 급성심근경색(acute myocardial infarction, AMI)
해설
• 20일 전부터 숨이 차서 내원한 75세 남환이다. 10년의 DM, HTN 과거력과 50갑년의 흡연력이 있다.
• 제3심음, 호흡곤란, NT-proBNP의 상승 및 CXR의 pulmonary edema 소견 모두 급성 심부전을 시사한다.
• 그런데 troponin-T가 1,380 ng/L로 크게 상승해 있어 급성 심근염으로 인한 심부전의 가능성 또는 급성 심근경색과 동반된 심부전을 생각해 볼 수 있다.
• 일반적인 급성 심근염에 동반되는 발열, 기침, 근육통 등의 과거력이 없었으므로 급성 심근염의 가능성은 낮아 보인다.
• 심전도상 ST elevation은 없으나 I, aVL, V1~5의 T wave inversion이 확인된다. T wave inversion은 주로 myocardial ischemia를 의미하며, LVH 소견과 동반될 경우 LV strain을 시사한다.
• 따라서 본 환자에서는 silent MI 등에 의해 발생한 심부전이 가장 의심되며, 보기 중 가장 적절한 답은 급성 심부전이다.
Tip
심부전 요약 | |
원인 | 관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등 |
임상양상 | 호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S3 gallop 등 |
진단 | BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능 |
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%) | 1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등) |
HFpEF, HFmrEF 치료 | Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음) |
ADHF 치료 | Loop diuretics + vasodilator + inotropic |
관련 이론
• 심부전 원인, 증상, 진단
Reference
• Harrison 21e, pp.1930-1940