임종평21-1 3교시, 31번 | 알렌의 서재

[임종평21-1]

78세 남자가 6개월 전부터 걸으면 오른쪽 엉덩이와 다리가 아프다고 병원에 왔다. 150 m 이상 거리를 쉬지 않고 걸으면 통증이 있었고, 쉬면 호전되었다고 한다. 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용하고 있다. 40갑·년의 과거 흡연자이다. 혈압 140/70 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 혈관조영술 검사에서 오른쪽 온엉덩동맥(common iliac artery)에 1.8 cm 길이의 협착 소견이 관찰된다. 치료는?

백혈구 5,800/mm³, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 200,000/mm³

정답률 87%

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CC	M/78, 엉덩이/다리 통증(6mo, 우측)
Hx	HTN, DM, 흡연(40갑년)
S/Sx	150 m 쉬지 않고 걸으면 통증, 쉬면 호전 V/S 140/70 76 20 36.5
Lab	CBC 정상
Img	혈관조영술: Common iliac artery 1.8 cm stenosis
Etc

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)

해설

과거력과 임상양상과 혈관조영술로 보아 PAD 의심 하, 보기 중 percutaneous transluminal angioplasty(PTA)가 가장 적절한 치료법이다.

• 78세 남자가 6개월간 지속된 우측 엉덩이 및 다리 통증을 주호소로 내원했다.

• 통증은 걸을 때 나타나며, 쉬면 호전되는 양상으로 보아 vascular claudication이 의심된다.

• HTN, DM, 흡연, 고령은 전부 atherosclerosis의 위험인자이며, 환자의 주증상과 종합해볼 때 PAD가 의심된다. ABI 계산 및 재관류 치료의 필요성에 대한 평가 없이 혈관조영술을 시행했는데, common iliac artery의 협착 소견은 PAD를 뒷받침한다.

• PAD에서 재관류 치료는 약물치료에도 호전이 없는 증상이나 resting pain/gangrene/ulcer 등이 있을 때 시행한다. 본 증례는 아직 재관류 치료가 필요하다고 보기는 다소 어려우나, 재관류 치료를 한다고 가정하였을 때 PTA 또는 bypass surgery를 선택할 수 있다.

• 본 환자의 경우 78세의 고령이고, aortoiliac area의 short proximal lesion이므로 수술적 치료보다는 PTA를 시도하는 것이 적절해 보인다.

Tip

• 말초동맥질환의 revascularization 방법의 선택

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려

오답 선지

• 압박스타킹: 수술 후 깊은정맥혈전증(DVT) 예방을 위해 쓰이는 기구다.

• 혈전용해제: 혈전에 의한 급성 동맥폐색이 발생했을 때 category I, II에 해당하면(= 정맥혈류가 Doppler US에서 관찰되면) 시도할 수 있는 치료다.

• 하대정맥필터: DVT 환자에서 폐색전증을 예방하기 위해 삽입하는 기구로, 주로 항응고제의 금기증에 해당하는 경우 삽입하게 된다.

• 동맥내막절제술(endarterectomy): 수술적으로 말초동맥 내부의 atheroma를 제거하는 수술로 revascularization의 한 방법으로 사용되기도 하나, 경피적 접근 대신 수술적 접근을 선택했을 경우 bypass graft surgery가 일반적으로 더 선호된다.