임종평21-1 3교시, 60번 | 알렌의 서재

[임종평21-1]

36세 남자가 2일 전부터 윗배가 아프다고 병원에 왔다. 10년 전부터 크론병으로 치료 중이고 2년 전 소장 일부 및 결장 절제술을 받았다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.3℃이다. 복부청진에서 장음은 정상이다. 윗배에 압통은 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 13,900/mm³, 혈색소 11.9 g/dL, 혈소판 186,000/mm³, 총빌리루빈 4.7 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 260 U/L, 알라닌아미노전달효소 235 U/L, 알칼리인산분해효소 280 U/L, 감마글루타밀전달효소 225 U/L, 아밀라아제 82 U/L, 리파제 60 U/L, C-반응단백질 30.0 mg/L (참고치, <10)

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CC	M/36, 상복부 통증(2d)
Hx	크론병(10yr) → 2년 전 소장 일부 및 결장 절제술
S/Sx	상복부 DT/RT (+/-), 장음 정상 V/S 110/70 90 20 38.3
Lab	WBC↑, bilirubin↑, AST/ALT↑, ALP/GGT↑, CRP↑
Img	CT: CBD stone
Etc

Imp: 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

급성 담관염이 의심되므로 ERCP with EST(endoscopic sphincterotomy) and stone removal을 시행한다.

• 36세 남자가 2일 전 시작된 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 상복부 통증, 발열, hyperbilirubinemia가 있으므로 급성 담관염을 의심할 수 있다. 일반적으로 biliary colic pain은 RUQ pain의 형태로 나타나나, 상복부 통증으로도 나타날 수 있다.

• CT상 radio-opaque한 CBD stone이 관찰되므로 급성 담관염이 더욱 강하게 의심된다.

• 급성 담관염의 1차 치료는 ERCP를 이용해 내시경적 조임근절개술(EST)을 시행한 후 직접 stone removal을 시행하는 것이다.

• 참고로 크론병은 terminal ileum을 침범해 bile acid 흡수를 감소시키는데, 이 경우 체내 bile acid와 cholesterol의 balance가 깨져(= cholesterol이 많아져) 담석이 더 잘 발생할 수 있다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 이자효소제: 만성 췌장염의 치료로 사용할 수 있다.

• 체외충격파쇄석술: 주로 신장비뇨계 결석에 사용할 수 있는 치료법이다

• 피부간경유쓸개배액술(PTGBD): 급성 담낭염에 대한 담낭절제술이 불가할 때 사용할 수 있다.