임종평21-1 4교시, 29번 | 알렌의 서재

[임종평21-1]

72세 여자가 2일 전부터 열이 나고, 1시간 전부터 의식이 떨어져서 응급실에 왔다. 3년 전 뇌경색으로 거동이 불편하였고 2주 전부터 요양원에 거주 중이다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 39℃이다. 의식은 졸린 상태이고 오른쪽 갈비척추각 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 촬영 결과는 정상이다. 처치는?

혈액: 백혈구 18,000/mm³ (중성구 80%), 혈색소 9.8 g/dL, 혈소판 25,000/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 50.1/2.7 mg/dL

소변: 백혈구 >100/고배율시야, 세균 다수/고배율시야

정답률 77%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간36초

나의 풀이 시간0초

CC	F/72, 발열(2d), 의식저하(1hr)
Hx	3년 전 뇌경색 → 거동 불편, 2주 전부터 요양원에 거주
S/Sx	V/S 70/40 120 24 39, 의식 drowsy, Rt. CVAT
Lab	Hb↓, WBC↑, PLT↓, BUN/Cr↑ U/A: Pyuria, bacteriuria
Img	CXR: 정상
Etc

Imp: 급성신우신염(acute pyelonephritis, APN), 패혈성 쇼크(septic shock)

해설

APN으로 인한 septic shock이 있기 때문에 crystalloid를 통한 fluid thearpy를 시행한다.

• 72세 여자가 각각 2일, 1시간 전부터 시작된 발열과 의식저하를 주호소로 내원했다.

• V/S이 septic shock의 양상이고, Rt. CVAT로 보아 UTI, 특히 Rt. APN에 의한 것임을 추정할 수 있다.

• Leukocytosis, pyuria, bacteriuria도 UTI를 시사하며, UTI와 shock으로 인해 BUN/Cr이 높아진 AKI가 온 것을 알 수 있다.

• Septic shock의 1차적 치료는 광범위 항생제와 crystalloid를 이용한 fluid therapy이므로 0.9% normal saline이 적절한 답이다.

오답 선지

• 도파민, 도부타민: Crystalloid, colloid, vasopressor 사용에도 V/S이 회복되지 않을 경우 사용해볼 수 있는 inotropic 제제이다.

• 노르에피네프린: Crystalloid, colloid 사용에도 V/S이 회복되지 않을 경우 사용해볼 수 있는 vasopressor 제제이다.

• 하트만용액: Septic shock 환자에서 crystalloid를 이용해 volume resuscitation을 시도할 때 하트만용액 등의 balanced crystalloid가 N/S에 비해 우월하거나 열등하다는 연구 결과는 현재까지 없다. 따라서 충분히 하트만용액을 1차 치료제로 선택할 수 있고, 실제로 의료 현장에서도 balanced crystalloid를 1차 선택지로 많이 사용 중이다. 하지만, N/S가 더 구하기 쉽고 저렴해 정답으로 채택된 것으로 보인다.

<하트만용액 오답 관련 이의제기 답변>

“Septic shock 환자의 initial fluid resuscitation으로 전통적으로 normal saline을 사용하여 왔으나 이에 비하여 Hartmann’s solution같은 balanced crystalloid fluid가 더 좋을 수 있다는 가설을 가지고 여러 연구를 진행하였으나 normal saline과 별 차이 없는 것으로 나타나 septic shock 환자의 초기 치료에서 normal saline이나 balanced crystalloid fluid 중 어느 것을 선택하나 환자의 outcome에는 다르지 않습니다. 그러나 balanced crystalloid fluid가 normal saline에 비하여 1.8~2배 정도 비용이 더 고가이기에 둘 중 하나를 선택한다면 특별한 이유가 없다면 normal saline을 선택하는 것이 추천됩니다.”