[임종평21-1]
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58세 여자가 잠을 자던 중 가슴이 아파 응급실에 왔다. 통증은 복장뼈 부위에 있었고 10분간 지속되었으며 앉아서 물을 먹은 후 저절로 호전되었다. 3일 전에도 비슷한 통증이 밤에 발생하였다. 2년 전부터 혈압강하제를 복용 중이라고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.5℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 가능성이 큰 진단명을 고르시오. (한 가지)
백혈구 9,000/mm3, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 220,000/mm3, 통증 6시간 후 트로포닌 T 3.0 ng/L (참고치, <14)
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CC | F/58, 흉통(자던 중) |
Hx | 3일 전에도 비슷한 통증이 밤에 발생 HTN(2yr) |
S/Sx | 흉통: 복장뼈 부위, 10분간 지속, 앉아서 물마신 후 호전 VS 120/80 - 84 - 14 - 36.5℃ |
Lab | 통증 6시간 후 트로포닌 T 3.0 ng/L (참고치, <14) |
Img | CXR: 특이소견 없음 |
Etc | ECG: 정상 |
Imp: 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)
DDx: 변이협심증(variant angina), 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)
해설
새벽에 발생했고 앉은 자세에서 저절로 호전된 흉통이며 심근효소 정상, CXR, ECG 특이소견 없으므로 위식도역류가 흉통의 원인일 가능성이 높다.
• 자던 중 복장뼈 부위에 발생한 흉통을 주소로 내원한 58세 여환이다.
• 흉통은 10분간 지속되었고, 앉아서 물을 마신 후 호전되었다. 3일 전에도 비슷한 통증이 있었다고 한다.
• 흉통의 가능한 원인으로 acute coronary syndrome, 변이협심증, GERD 등이 있고, 이를 감별하기 위해 시행한 ECG에서는 ST elevation이 보이지 않았고 통증 6시간 후 심근효소의 상승 또한 없었다.
• 따라서 STEMI, NSTEMI는 배제할 수 있겠고, 새벽에 발생했고 저절로 호전된 흉통이라는 점에서 변이협심증과 GERD의 가능성이 높아 보인다.
• 이중 보기에 있는 위식도역류(GERD)가 답이 되겠다. 앉은 자세에서 물을 마신 후 호전되었다는 점 또한 GERD일 가능성을 뒷받침한다.
Tip
• 운동과 무관하게 새벽에 발생해서 저절로 호전되는 흉통에서 답이 변이협심증, GERD인 R-type 문제가 과거에 빈출되었다.
오답 선지
• 기흉: 문제의 환자는 호흡곤란이 없고 CXR에서 pleural line도 보이지 않는다.
• 폐색전증: 폐색전증을 의심할 만한 과거력(입원, 오랜 immobilization)이나 DVT가 없어 가능성이 낮다.
• 안정협심증: 위 환자는 운동에 의해 유발되는 흉통을 호소하지 않았다.
• 대동맥판막 협착: 대동맥 판막의 협착 정도가 심한 경우 흉통, 호흡곤란 등의 증상을 호소할 수 있으나 CXR에서 심비대 보이지 않고, ECG에서 LVH 소견 없으며 심잡음에 대한 언급도 없으므로 흉통의 원인이 판막질환일 가능성은 낮다.
• ST분절상승 심근경색증: 본 환자의 ECG에서 ST분절상승이 보이지 않는다.
• ST분절비상승 심근경색증: 본 환자 증상 발현 후 심근효소의 상승이 확인되지 않는다.
관련 이론
• 안정협심증
• 위식도역류질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2033-2045, 2052