2021 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD21]

10세 여아가 한 달 전부터 목 부위가 부어서 병원에 왔다. 항생제를 투여해도 크기는 점점 커졌다. 3일 전부터 열감을 호소하며 자면서 땀을 많이 흘린다고 한다. 혈압 110/75 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 25회/분, 체온은 37.5°C이다. 목 양쪽에서 직경 2~3 cm 크기의 덩이가 여러 개 만져지고 주위에 단단하게 고정되어 있고 압통은 없다. 목 덩이생검 결과 작은 원형세포가 다수 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 진단은?

혈액: 혈색소 10.2 g/dL, 백혈구 37,600/mm³, 혈소판 99,000/mm³, 혈액요소질소 23 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL, Na⁺/K⁺/Cl^- 131/4.2/105 mEq/L, 요산 11.5 mg/dL (참고치, 2.5~5.6), 아스파르테이트아미노전달효소 35 U/L, 알라닌아미노전달효소 25 U/L, 알칼리인산분해효소 350 U/L (참고치, 140~560), 젖산탈수소효소 1,250 U/L (참고치, 115~221)

투베르쿨린 피부검사: 음성

정답률 92%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	F/10, 목 덩이 (1mo), 항생제 투여해도 증가, 열감 및 야간 발한 (3d)
S/Sx	맥박↑, Fever (37.5°C), Bilateral multiple Neck mass: 2-3cm, hard, fixed, nontender
Lab	혈액: Hb↓(10.2 g/dL), WBC↑(37,600/mm³), Plt↓(99,000/mm³), Na+↓, Uric acid ↑(11.5 mg/dL), LDH↑(1,250 U/L) TST: Negative
Img	Chest X ray: Mediastinal adenopathy
Etc	LN Biopsy: 다수의 작은 원형세포

Imp: 림프종(lymphoma)

DDx: Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL), Hodgkin’s Disease (HD)

해설

• 1.0 cm² 초과의 병변 크기와 nontender한 림프절 비대는 악성질환인 림프종을 시사하는 소견들이며, 체중감소는 언급되지 않았으나 37.5°C의 발열 및 야간 발한은 B symptom에 포함된다. Rubbery한 texture가 림프종에서 많이 나타나긴 하지만, large and hard의 특징을 보일 수도 있다. TST 음성으로 결핵을 배제한 소견도 주었다.

• 이처럼 림프종이 의심될 때는 반드시 절제생검을 해야 하며 본 환자에서는 다수의 작은 원형세포, 즉 증식된 림프구들이 보였음을 알 수 있다. 만약 호지킨병이었다면 생검 결과 특징적인 Reed–Sternberg cell 소견을 주었을 텐데 그렇지 않고 다수의 원형세포가 보임을 제시해 주었다. 따라서 답은 비호지킨림프종이다.

• 또한 LDH 상승은 백혈병/림프종에서 나타날 수 있으며, 특히 NHL의 국제 예후 지표인 IPI에도 포함된다.

Tip

• 국시수준에서 양성과 악성 질환을 감별하는 쉬운 기준은 tenderness 여부이다. Tenderness는 LN capsule이 늘어나면서 발생하는데 대부분 염증 반응의 결과이기 때문이다. 악성 질환 중에서는 acute leukemia에서 너무 빠르게 림프절이 커지는 경우 생길 수 있다.