2020 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD20]

74세 여자가 1주 전부터 움직이면 숨이 찬다며 병원에 왔다. 10년 전부터 혈압강하제를 복용하고 있다. 최근 수액주사를 맞은 후 몸이 부으면서 숨이 찼다고 한다. 혈압 104/74mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 21회/분, 체온 36.4℃이다. 가슴 청진에서 제3심음이 들렸으며 심장끝에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들린다. 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선 사진이다. 검사는?

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CC	F/74, 운동시 호흡곤란 (1wk)
Hx	10년 전부터 혈압강하제
S/Sx	최근 수액주사 맞은 후 1주 전부터 운동시 호흡곤란, 몸의 붓기 V/S 104/74-90-21-36.4, 가슴 청진: 제3심음, 심장끝에서 3/6도 수축기 심잡음, 양쪽 등쪽 아랫부분 수포음
Lab	-
Img	CXR: RUL과 RLL의 경계에 위치한 매끈한 경계의 mass-like lesion, 심비대, 양쪽 CPA blunting
Etc	-

Imp: 심부전, 폐부종, 흉막성 거짓종양

해설

• 74세 여자가 1주 전 수액주사를 맞은 후부터 지속된 운동시 호흡곤란으로 내원하였다.

• 몸의 붓기가 있으며, 제3심음이 들리고, 심장끝에서 3/6도 수축기 심잡음이 들리며, CXR에서 심비대가 보이므로 심부전이 의심된다.

• 또한 CXR에서 양쪽 CPA blunting 소견이 있으므로 심부전에 의한 흉막 삼출로 의심된다.

• CXR에서 우하엽의 mass-like lesion이 보인다. 이것은 심부전에 의해 생성된 흉수가 엽 사이로 흘러들어가서 mass-like lesion을 형성하는 흉막성 거짓종양(pleural pseudotumor)으로 생각된다. 실제로 CXR PA view와 Lateral view에서 모두 mass의 위치가 RUL과 RLL의 경계에 위치하므로 이를 더 강력히 시사한다.

• 해당 병변이 흉막삼출로 인해 생긴 것인지 확인하기 위해서 오른쪽 옆누움(right decubitus) CXR 검사를 진행할 수 있다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)