[MD20]
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45세 남자가 1일 전부터 헛소리를 한다고 병원에 왔다. 8년 전 B형 간염이 있다는 이야기를 들었다고 한다. 혈압 96/66mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃이다. 큰소리로 질문을 하면 대답은 하지만 자꾸 자려고 하고 사람과 장소도 알아보지 못한다. 공막은 노랗고 간은 만져지지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
혈색소 9.2 g/dL, 백혈구 2,700/mm3, 혈소판 58,000/mm3, 총단백질 4.8 g/dL, 알부민 2.4 g/dL, 총빌리루빈 25.2 mg/dL, 알칼리인산분해효소 150 U/L, 아스파르테이트아미노전달효소 68 U/L, 알라닌아미노전달효소 82 U/L, 프로트롬빈시간(INR) 3.65, 암모니아 148 μg/dL (참고치, 19~60), HBsAg(+), anti-HCV(-)
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CC | M/45, 헛소리를 함(1d) |
Hx | 8년 전 B형 간염 진단 |
S/Sx | 자꾸 자려고 하고 사람과 장소를 알아보지 못함, 큰소리로 질문하면 대답은 함 V/S 96/66 112 24 36.8, 공막 황달 (+), 간 촉지 (-) |
Lab | Hb/WBC/Plt↓, Alb↓, T.bil↑↑ , ALP↑, AST/ALT↑, PT(INR)↑↑ , 암모니아↑, HBsAg(+) |
Img | CT: Ascites |
Etc |
Imp: 간성 뇌증(hepatic encephalopathy, HEP), acute-on-chronic liver failure
해설
간경변 환자에서 의식저하와 지남력 저하가 있으므로 HEP 의심 하, 간이식을 고려한다.
• 헛소리, 지남력 저하와 drowsy~stupor 수준의 의식 저하가 있는 환자이다.
• 혈액검사 상에서 간기능의 전반적 저하가 확인되며, CT 상에서 대량의 복수가 관찰된다.
• 8년 전 B형 간염을 진단받은 과거력으로부터, 만성 간염에 의해 간경변증이 발생하였고 이로 인해 간성 혼수가 나타난 것을 알 수 있다.
• 간성 혼수의 일반적인 치료는 유발인자 교정, lactulose 등이나, 현재 환자는 Child-Pugh score 14점으로 class C에 해당하여 간기능 저하가 매우 심각하다. 특히 bilirubin, INR 수치, HEP의 존재로 보아 acute-on-chronic liver failure로 볼 수 있을 정도로 심각한 상태이므로, 응급 간이식을 고려해야 한다.
Tip
간성 뇌증 정리 | |
임상양상 | • 의식저하, 지남력 장애, 행동장애, 퍼덕떨림 |
검사소견 | • 암모니아↑ |
치료 | • 원인 교정, lactulose, rifaximin |
오답 선지
• 복강세척술: 복부 장기 또는 복막의 손상 또는 감염이 있을 때 진단적 및 치료적 목적으로 시행할 수 있다.
• 간문맥색전술: 간암 등의 이유로 간 lobectomy를 해야 할 경우, 절제하지 않는 쪽 간엽의 크기를 늘려주기 위해 절제하는 쪽 간엽의 portal vein을 색전하는 시술이다.
• 피부간경유쓸개관배액술: 담즙 정체가 있고, 배액을 위해 내시경적으로 접근하기 어려울 때 사용한다.
• 목정맥경유간속문맥전신순환션트(TIPS): Portal vein에서 hepatic vein을 직접적으로 이어 문맥혈압을 감소시키는 시술로, 부작용으로 전신순환의 독성 물질이 간에서 해독되지 못해 간성 혼수를 유발, 악화시킬 수 있다. 간성 혼수 환자에서 TIPS는 금기이다.
관련 이론
• 간성 뇌증
Reference
• Harrison 21e, pp.2632-2633