2020 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD20]

74세 남자가 1일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 3일 전부터 열과 오한이 있었고 왼쪽 가슴이 아팠다고 한다. 20년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용하고 있다고 한다. 혈압 110/50mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 22회/분, 체온 39.4℃이다. 왼쪽 호흡음이 잘 들리지 않는다. 가슴 X선 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈색소 13.4 g/dL, 백혈구 14,800/mm³(중성구 95%), 혈소판 75,000/mm³

동맥혈가스(대기호흡): pH 7.42, PaCO₂ 30mmHg, PaO₂ 78mmHg

정답률 94%

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CC	M/74, 호흡곤란(1d)
Hx	20년 전부터 혈압강하제, 혈당강하제 복용
S/Sx	발열, 오한, 왼쪽 흉통(3d) → 호흡곤란(1d) V/S 110/50 98 22 39.4, 왼쪽 가슴 호흡음 감소
Lab	혈액: 호중구 ↑ Plt ↓ ABGA: 특이사항 없음
Img	CXR: 좌측 폐 white-out CT: 흉막 삼출에 의한 좌엽 무기폐, 흉막 삼출 내 septae
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic effusion), R/O 농흉(empyema)

해설

CBC상 neutrophil dominant하고 폐렴의 임상양상을 보이므로 parapneumonic effusion 진단 하, loculated 되어있으므로 complicated 판단 하 가슴관을 삽입한다.

• 74세 남자가 1일 간 지속된 호흡곤란으로 내원하였다. 발열, 오한, leukocytosis (neutrophil dominant), CXR 소견을 종합했을 때 폐렴이 의심된다.

• 좌측 흉통이 있으며 왼쪽 가슴 호흡음 감소되었으므로 좌측에 흉막 삼출이 있을 것으로 생각된다.

• CXR에서 좌측 폐의 white-out 소견이 있는 것을 보아 흉막 삼출로 진단할 수 있고, 폐렴이 있으므로 부폐렴성 흉막삼출로 의심할 수 있다.

• CT에서 좌엽의 전반적인 흉막삼출과 함께 septae가 관찰되므로, loculated pleural fluid에 해당하여 complicated parapneumonic effusion으로 생각할 수 있다.

• Complicated parapneumonic effusion의 치료는 경험적 항생제와 흉관 삽입을 모두 시행하는 것이다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)