2020 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD20]

54세 남자가 5일 전부터 눈이 노래져서 병원에 왔다. 1일 전부터 오른쪽 윗배가 심하게 아팠다고 한다. 혈압 100/70mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.7℃이다. 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 바터팽대부 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 처치는?

혈색소 14.0g/dL, 백혈구 33,800/mm³, 혈소판 90,000/mm³, 아스파르테이트아미노전달효소 149U/L, 알라닌아미노전달효소 121U/L, 알칼리인산분해효소 580U/L, 감마글루타밀전달효소 220U/L, 총빌리루빈 5.5mg/dL, 직접빌리루빈 3.6mg/dL, 아밀라아제 43U/L, 리파제 45U/L

정답률 81%

누적 풀이 횟수 1,000+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	M/54, 눈이 노래짐(5d)
Hx
S/Sx	1일 전 심한 우상복부 통증, RUQ DT/RT (+/+), 발열(38.7℃)
Lab	WBC↑↑, Plt↓, AST/ALT↑, ALP↑↑ , GGT↑, T.bil↑
Img	바터팽대부 사진: pus CT: 담낭 담석, 담관 담석
Etc

Imp: 급성 담관염

해설

황달, RUQ pain, 발열이 있는 환자로 혈액검사에서 ALP, GGT, 총빌리루빈이 상승한 담즙정체 소견이 확인되며, 급성 담관염을 의심할 수 있겠다. 현재 환자는 WBC 33,800/mm³으로 심한 leukocytosis를 보이고, 바터팽대부 사진에서 pus가 확인되고 있으므로 화농성 담관염이며, 즉각적인 폐쇄 교정 및 담즙 배액이 필요하다. 우선 내시경코경유쓸개관배액술(ENBD)을 통해 감염된 담즙을 제거해 줄 수 있겠다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 피부간경유쓸개배액술(PTGBD)은 담낭의 담즙을 배액하기 위한 치료이며, 담관염의 치료로는 적합하지 않다. 피부간경유쓸개관배액술(경피경간담도배액, PTBD)이었다면 답이 될 수 있다. 일반적으로 내시경적 배액이 실패하거나 불가능한 경우 PTBD를 시행할 수 있다.

• 담석에 대해 체외충격파쇄석술을 고려할 수도 있으나 급성 담관염에서 담석 제거의 1차 치료는 ERCP이며, 현재 환자는 담즙 배액이 우선시되어야 한다.