2019 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD19]

48세 남자가 공사장에서 작업하다가 4m 높이에서 떨어져 응급실에 왔다. 오른쪽 옆구리에 심한 통증을 호소하였다. 의식은 명료하고, 혈압 100/60mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4℃이다. 오른쪽 배에 경미한 압통이 있으나 반동압통은 없다. 오른쪽 옆구리와 등에 멍이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 배 컴퓨터단층촬영 사진이다. 조치는?

혈액 : 혈색소 9.6g/dL, 백혈구 13,000/mm³, 혈소판 180,000/mm³

소변 : 잠혈(3+), 단백질(-), 포도당(-), 적혈구 다수/고배율시야, 백혈구 0~1/고배율시야

정답률 75%

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CC	M/48, fall down injury(4m 높이)
Hx
S/Sx	오른쪽 옆구리에 심한 통증 Alert, 100/60mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 37.4℃ Rt. abd mild DT(+), RT(-) 오른쪽 옆구리와 등에 멍
Lab	혈액: 혈색소 ↓, 백혈구 ↑ 소변: 잠혈(3+), 적혈구 다수/고배율시야 - hematuria
Img	CT: Rt. retroperitoneal fluid collection. r/o perirenal hematoma
Etc

Imp: 외상성 신장 손상(traumatic renal injury)

해설

• 4m 높이에서 낙상하여 내원한 환자로 오른쪽 옆구리에 심한 통증을 호소하며 옆구리와 등에 멍이 있고 우측 복부에 경미한 압통이 있는 환자이다. V/S은 100/60mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 37.4℃로 혈역학적으로 크게 불안정하지는 않은 상태이다.

• 통증을 호소하는 부위와 멍이 있는 부위, CBC결과 혈색소 수치가 낮고 소변에서 잠혈(3+)와 적혈구가 확인되는 것을 종합해 보았을 때 외상성 신손상에 의한 출혈을 의심할 수 있다. CT상에서도 우측 신장 근처의 후복막에 hematoma로 의심되는 액체 저류가 확인된다.

• 신장을 비롯한 genitourinary tract의 손상이 있을 때는 출혈과 소변 누출을 확인해야한다. 현재 환자는 urine output에 큰 이상이 없고 복막자극징후 등이 저명하게 있지 않기 때문에 소변 누출은 우선적으로 고려하지 않아도 된다. 신장 출혈은 self-limited인 경우가 많아서 출혈이 조절되지 않을 경우에는 laparotomy를 시행하며 ongoing bleeding의 증거가 없는 경우 비수술적 치료를 원칙으로 한다. 복부 둔상에 의한 신장 혈종 역시 크기가 지속적으로 커질 때만 laparotomy를 시행한다.

• 환자의 경우 V/S stable하고 CT에서 AAST renal injury scale로 grade Ⅱ 정도에 해당하는 손상으로 경과관찰을 하면 된다.

Tip

• 신장 손상은 AAST의 grade와 환자의 상태에 따라서 자세한 치료가 달라지지만 대부분의 문제는 혈역학적 정보만으로 답을 유추할 수 있다.

• 복부 외상 처치 요약

오답 선지

• 신장 출혈은 일반적으로 환자가 혈역학적으로 불안정하거나 심각한 신장 손상의 경우에만 수술적 치료를 한다.