2019 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD19]

28세 여자가 30분 전에 의식을 잃은 채로 발견되어 응급실로 실려 왔다. 1개월 전 조현병으로 진단되어 치료 약제를 증량하고 있었다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 26회/분, 체온 40.2℃이다. 큰 소리로 이름을 불러도 반응이 없으나 통증 자극에는 다리를 조금 움직인다. 사지의 근 긴장도가 증가되어 있다. 몸통과 사지에서 30분 간격으로 경직을 동반한 경련이 20초 정도 지속된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 혈색소 10.5 g/dL, 백혈구 15,500/mm³, 혈소판 140,000/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 45/2.1 mg/dL, Na⁺/K⁺/Cl^- 152/3.9/118 mEq/L, 아스파르테이트아미노전달효소 1,820 U/L, 알라닌아미노전달효소 320 U/L, 총빌리루빈 1.1 mg/dL, 크레아틴키나아제 82,300 U/L (참고치, 51~294)

소변: 비중 1.025, 단백질(1+), 잠혈(3+), 적혈구 0~1/고배율시야

동맥혈가스(대기호흡): pH 7.50, PaCO2 26.0mmHg, PaO2 57.2mmHg, HCO3 - 19.0 mEq/L, SaO2 90.2%

뇌 컴퓨터단층촬영: 정상

정답률 84%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간40초

나의 풀이 시간0초

CC	F/28, 의식 잃은 채로 발견됨(30분 전)
Hx	1개월 전 조현병으로 진단 → 치료 약제를 증량
S/Sx	V/S 110/70 120 26 40.2 이름을 불러도 반응X, 통증 자극에 다리 움직임 근 긴장도 증가, 30분 간격으로 경직 동반한 경련 20초 지속
Lab	WBC↑, Na⁺↑, Cl^-↑, AST/ALT↑, BUN/Cr↑, CK↑↑ ABGA: Respiratory alkalosis Urine dipstick 잠혈 3+, urinalysis에서 RBC 0~1/HPF
Img	뇌 CT : 정상

Imp: 신경이완제악성증후군(neuroleptic malignant syndrome, NMS)

DDx: 세로토닌증후군(serotonin syndrome)

해설

Antipsychotic 증량한 약물력과 고열, 사지강직, leukocytosis와 CK elevation 등으로 보아 NMS가 가장 의심된다.

• 조현병 약물을 증량한 환자가 의식을 잃고 응급실로 내원하였다.

• 조현병 약물을 사용하는 환자에서 의식을 잃은 경우 항정신병 약물의 부작용 중 신경이완제악성증후군을 의심할 수 있다.

• 환자의 경우 고열, 심한 근육강직, 빈맥, 의식 수준의 변화가 관찰된다. 또한 검사실 소견 상 백혈구수 증가, CK상승, 간 효소 증가 등이 있다. Urine dipstick에서 잠혈 3+이지만 urinalysis에서 RBC 0~1/HPF로 나타나 rhabdomyolysis가 의심된다. 이런 점을 종합하였을 때 신경이완제악성증후군이 의심된다.

• 상기 증상과 검사실 소견은 세로토닌 증후군에서도 관찰될 수 있다. 세로토닌 증후군과 신경이완제악성증후군은 드물지만 치명적이기 때문에 빠르게 감별하고 처치하는 것이 중요한데, 두 증후군의 감별점은 다음과 같다.

1) 신경이완제증후군에서는 ‘hyporeflexia와 lead-pipe rigidity가 관찰되지만 세로토닌 증후군에서는 ‘hyperreflxia와 clonus’가 관찰된다.

2) 항정신병약물을 사용한 경우 신경이완제증후군을 먼저 의심하고 SSRI등 serotonergic 약물을 사용한 경우 세로토닌 증후군을 먼저 의심한다.

• 상기 환자는 근 긴장도가 증가하였고, 항정신병약물을 사용한 과거력이 있기 때문에 세로토닌증후군 보다는 신경이완제악성증후군이 발생했다고 생각하는 것이 더 타당하다.

Tip

• 항정신병 약물의 신경학적 부작용

• 조현병 요약