[MD18]
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66세 남자가 2주 전부터 걸을 때 숨이 찬다며 병원에 왔다. 5년 전부터 고혈압으로 발살탄(valsartan)을 복용하고 있다. 혈압 120/70mmHg, 맥박 117회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.0℃이다. 가슴청진을 할 때 제3심음과 심장끝에서 3/6도의 수축기 잡음이 들린다. 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 정강뼈 앞 오목부종이 있다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 심초음파검사 결과는 다음과 같다. 투여할 약제를 고르시오 (세 가지).
왼심실박출률 : 25%(참고치, ＞55)
정답률 47%
누적 풀이 횟수 900+
평균 풀이 시간76초
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CC | M/66, 걸을 때 숨참(2wk) |
Hx | 고혈압으로 valsartan(ARB) 복용 중(5yr) |
S/Sx | 제3심음, 심장끝 3/6도 수축기 잡음, 양쪽 등쪽 아랫부분 거품소리, 오목부종 |
Lab | |
Img | CXR: Cardiomegaly, pulmonary edema 심초음파: LVEF↓ (25%) |
Etc | ECG: Atrial fibrillation |
Imp: 박출률저하심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), 심방세동(atrial fibrillation, AF)
해설
심부전의 임상양상과 EF < 40%이 있으므로 HFrEF 진단 하, ACEi/ARB + BB 중 ARB를 복용 중이므로 BB를 추가하고, 폐부종이 있으므로 loop diuretics를 추가하며, AF가 있으므로 anticoagulation을 위해 heparin을 추가한다.
• 2주 전부터 걸을 때 숨찬 증상을 주소로 내원한 환자이다.
• 양쪽 등쪽 아랫부분 거품소리는 폐부종을 시사하며 가슴 X선 상에서도 이를 확인할 수 있다.
• 가슴 X선에서 커진 심장이 보이며, 제3심음, 오목 부종이 있는 것으로 보아 심부전이 발생했음을 알 수 있다.
• 심초음파 상 LVEF가 25%로 감소되어 있으므로 박출률저하심부전(HFrEF)로 진단 가능하다.
• 심장끝 3/6도 수축기 잡음은 승모판역류(MR)의 특징적인 소견이며 심부전에 승모판역류가 동반된 것으로 생각된다. 승모판역류로 인해 좌심방에 부하가 걸려 심방세동(atrial fibrillation, AF)이 나타난 것으로 추측할 수 있다.
• HFrEF의 1차 치료제로 ARNI/ACEi/ARB와 beta blocker를 함께 써야 하며 위 환자는 발살탄(ARB)를 복용 중이므로 beta blocker(carvedilol)를 추가해볼 수 있다.
• 또한, 위 환자는 pulmonary edema와 호흡곤란 증상을 보이고 오목부종이 있으므로 fluid retention을 해소하기 위해 이뇨제(loop diuretics)를 사용해볼 수 있다.
• 또한, 심방세동의 치료가 필요한데 rate control을 위해 beta blocker를 사용, anticoagulation 시행 여부를 확인해야한다. CHA2DS2-VASc score 중 66세, 심부전, 고혈압을 만족하여 3점으로 항응고요법을 시행해야 한다.
• AF의 항응고치료로 warfarin과 DOAC(dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)을 사용하는게 일반적이다. 하지만 이는 외래로 통원치료를 하며 경구약제를 투여하는 환자들이 대부분이기 때문에 그러하다. 입원하는 환자의 경우 IV 약제를 투여할 수 있기 때문에 heparin 등의 IV/SC anticoagulant를 투여할 수 있다. 실제 임상에서 이러한 환자가 발생한다면 LVEF가 매우 낮으므로 원인 파악 및 volume control을 위해 입원할 가능성이 매우 높다.
Tip
오답 선지
• 도파민/도부타민: 수축기혈압이 낮아 심장성 쇼크 등이 발생할 때 제한적으로 사용 가능하다.
• 아스피린: AF 환자에서 아스피린 단독요법은 추천되지 않는다.
관련 이론
• 심부전 치료
• 심방세동
Reference
• Harrison 21e, pp.1940-1953