[MD18]
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70세 남자가 30분 전에 길을 걷다가 의식을 잃고 쓰러져서 응급실로 실려 왔다. 5일 전 심한 가슴통증이 1시간 동안 지속되었다고 한다. 5년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 70/54mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.0℃이다. 가슴 청진에서 심장 끝에서 4/6도의 심잡음이 수축기 내내 들리고, 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 심전도이다. 검사는?
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CC | M/70, 의식소실(30min) |
Hx | 혈압강하제&혈당강하제(5yr) |
S/Sx | 심한 가슴통증 1h 지속(5d) 저혈압(70/54), 심장끝 4/6도 범수축기 심잡음, 양쪽 등쪽 아랫부분 거품소리 |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG: V1-5 ST elevation |
Imp: 급성 승모판 역류증(acute mitral regurgitation, MR), 급성 심근경색(acute myocardial infarction, AMI)
해설
ECG상 AMI 소견과 함께 apex 수축기 심잡음이 보이므로 AMI에 의한 유두근 파열로 인해 급성 MR이 발생했으므로 심초음파를 통해 진단하고 중증도를 확인한다.
• 30분 전 의식소실이 발생한 환자이다. 5일 전 심한 가슴 통증을 호소하였고, 현재 저혈압을 보인다.
• 심장끝 4/6도 범수축기 심잡음은 MR, 심실중격결손에서 들릴 수 있는 잡음 소견이다.
• 양쪽 등쪽 아래 거품소리가 들리므로 폐부종이 발생한 것을 알 수 있다.
• 5일 전 심한 가슴통증을 호소하였고, 심전도 상 upward convex(⋂) 형태의 ST elevation이 관찰되므로 급성심근경색이 발생하였을 것이라 생각된다. 급성심근경색으로 인한 ischemic damage로 유두근이 손상되어 MR이 나타났을 가능성이 있다.
• Acute MR로 인해 LA 압력이 상승하여 폐부종이 나타나고, cardiac output이 감소하여 저혈압, 의식 소실이 발생할 수 있다.
• Acute severe MR은 응급수술의 적응증이므로, 이를 확인하기 위해 심초음파를 시행해야 한다.
Tip
MR 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 만성: 심첨부 holosystolic murmur 급성: 심첨부 early~mid systolic murmur S1 소실, S2 wide splitting 심초음파: MV 근처 불규칙한 색깔 패턴 |
치료 | |
만성 ERO ≥ 0.4 cm2 RF ≥ 50% Rvol ≥ 60 mL | 유증상 or LVEF ≤ 60% → MV repair > replacement |
급성 | 응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제) |
오답 선지
• 심근관류스캔: 허혈성 심질환 이후 남아있는 정상 심근을 평가하기 위한 검사
• 오른심장카테터검사: 오른심장, 폐혈관 압력을 측정하여 심실 기능 평가, 호흡곤란 원인을 찾기 위한 검사
• 컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술: CT angiography는 단순히 조영제를 통해 관상동맥의 막힘 여부와 막힌 위치를 찾는 검사이며, AMI 환자에서 응급으로 혈관 내 카테터를 넣어 시행해야 하는 관상동맥조영술(coronary angiography)와는 다르다. 일반적인 관상동맥조영술이 보기에 있었다면 무엇이 우선되어야 하는가에 있어서 논란이 있겠지만, CT angiography는 intervention이 불가하므로 오답이다.
관련 이론
• 승모판 역류
Reference
• Harrison 21e, pp.1995-1999