2018 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD18]

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3개월 여아가 숨이 차서 병원에 왔다. 3일 전부터 콧물과 기침이 있었고 2일 전부터 잘 먹지 못하고 보챘다. 혈압 70/30mmHg, 체온 36.9℃ , 호흡 68회/분, 맥박 45~72회/분이었다. 가슴 청진에서 심박동이 불규칙하였다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 진단은?

혈색소 11.0 g/dL, 백혈구 13,470/mm³(중성구 48%, 림프구 48%), C-반응단백질 3.6 mg/L (참고치, ＜10), 아스파르테이트아미노전달효소 133 U/L, 알라닌아미노전달효소 35 U/L, 트로포닌-I 109.5 U/L (참고치, 0~0.6)

정답률 88%

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CC	F/3m, 호흡곤란
Hx	3일 전부터 콧물과 기침, 2일 전부터 잘 먹지 못하고 보챔
S/Sx	심박동 불규칙
Lab	AST↑, troponin-I↑
Img	ECG: High degree AV block, low QRS voltage
Etc

Imp: 급성 심근염(acute myocarditis)

해설

호흡곤란, 상기도 감염 과거력, 부정맥, troponin-I 상승은 급성 심근염을 시사하는 소견들이다.

• 호흡곤란을 주호소로 내원한 3개월 여아이다.

• 선행하는 상기도 감염과 부정맥의 소견은 급성 심근염을 의심하게 된다.

• 무엇보다도 혈액 검사에서 심장표지자인 troponin-I의 수치가 상승해 급성 심근염의 양상에 부합하는 것을 알 수 있다.

• 참고로 “부정맥이 있으면서 발열과 심확대를 보이는 경우에는 급성 심근염을 강하게 의심”해야 한다고 교과서에도 적혀있다. 다만 본 환자에서 발열이 심하지는 않았지만, 그 외 혈액 수치를 추가로 제시해 급성 심근염일 가능성이 더 높아졌다.

오답 선지

• 가와사키병: 원인 불명의 급성 열성 혈관염으로, 주로 38.5도 이상의 고열이 나타나며 구강병변, 피부발진, 림프절비대 등의 임상적 진단기준을 만족해야 한다.

• 대동맥축착: 흉골 위 목부분 or 쇄골 아래 좌측 늑골 사이의 박출성 수축기 심잡음이 들린다. 특히, 하지 맥박이 약하거나 없어야 한다.

• 세균심내막염: 혈액 배양에서 2번 이상 양성이거나, 심초음파상 심내막염 소견(판막, 삽입된 보형물 등의 주변에 움직이는 종괴나 농양 등)을 발견하는 것과 같이 modified Duke criteria를 만족하면 진단을 내릴 수 있다.

• 수정대혈관전위: 완전대혈관전위처럼 대동맥과 폐동맥의 위치가 바뀌었는데, 좌우 심실의 위치 또한 바뀐 질환이다. 흉부 X선 사진상 특이한 심장모양(상행 대동맥에 의해 심장의 좌상부 음영이 직선이거나 약간 불룩하게 나타남)이 보인다.